SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR LAELATIN ATIFAH Amd.Keb

Jabatan : Bidan
Alamat : Desa Karanganyar Blok 2 RT/Rw : 02/04
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Dalam ini saya menyatakan sesungguhnya saya akan melakukan Pratik Bidan mandri
sesuai dengan tupuksi saya sebagai bidan dan tidak akan melakukan tindakan yg tidak
sesuai dengan tupuksi saya (tindakan perawatan /rawat inap).

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan kesadaran diri dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana semestinya

Indramayu,23 Desember 2020

Yang Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala Puskesmas Kandanghaur

( H. SUPRIYADI, SKM,MM ) ( Nur Laelatin Atifah)

PIHAK PERTAMA berhak untuk tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA apabila PIHAK KEDUA tidak menyelesaikan syarat administrasi
kepindahan kerja hingga selesai.
Demikian surat perjanjian ini kami buat tanpa ada paksaaan dari pihak manapun dan
atas keinginan kedua belah pihak sendiri.

Bandar Lampung, 11 November 2015

Yang membuat perjanjian,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Muhammad Al Gazali, SPd.i. Ananda Fani Anissa, S.Si.

(General Manajer) (Staff Sekertaris Umum)

Contoh 2 :

SURAT PERJANJIAN SEWA / KONTRAK

Bandar Lampung,11 November 2015

kami yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : H. Solehan
Alamat : 2222 3333 4444 (sesuai KTP)
No. Tlp / HP : 081543567891
Alamat : jalan Imam Bonjol No 23 Sumberejo Kemiling, Bandar
lampung

Dalam hal ini bertindak atas namanya pribadi. Selanjutnya dalam surat perjanjian ini
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : Hj. Khasanah

Alamat : Perum BKP Blok L no 171 RT 032 LK III Kemiling
Permai, Bandar Lampung

Pekerjaan : Wiraswasta
No. Tlp / HP : 081540900876

Dalam hal ini bertindak atas namanya pribadi. Selanjutnya dalam surat perjanjian ini
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dalam hal ini, PIHAK PERTAMA menyewakan sebuah rumah toko (ruko) kepada
PIHAK KEDUA dengan spesifikasi, yaitu sebuah bangunan 4 lantai, atap genteng
tanah liat, lantai keramik, berikut listrik dan air bersumber dari sumur bor yang
beralamat di Jalan Raden Intan No. 33 Tanjung Karang Pusat Bandar Lampung.

Sewa tersebut dilangsungkan dan diterima dengan harga Rp 700.000,00 / bulan atau
Rp. 6.000.000 / tahun. Terhitung mulai tanggal 11 November 2015 uang sewa telah
dibayarkan secara tunai oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Hal-hal yang mesti diperhatikan dan dipatuhi oleh PIHAK KEDUA sebagai
pengontrak rumah toko yakni :

1. Rumah Toko yang disewa tidak diperkenankan untuk dijaminkan atau

digadaikan.
 2. Rumah yang disewa tidak diperkenankan untuk disewakan kembali.
3. Diwajibkan kepada PIHAK KEDUA untuk menjaga dan merawat rumah toko
yang disewakan serta bersedia memperbaiki segala kerusakan fasilitas yang
terjadi akibat rutinitas penyewa.
4. Rumah Toko yang disewakan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya sebagai tempat usaha dan berdagang. Jika dikemudian hari terbukti
segala fasilitas dipergunakan untuk hal-hal yang merugikan atau melanggar
hukum, maka PIHAK PERTAMA berlepas diri dari tanggung jawab hukum
dan selanjutnya diserahkan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.
5. Tidak diperkenankan untuk menambah atau mengurangi konstruksi bangunan
kecuali atas izin dari PIHAK PERTAMA.

Demikian surat perjanjian ini dibuat atas kesepakan / persetujuan kedua belah pihak,
yakni PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dengan sadar dan sebenar-benarnya.

Bandar Lampung, 11 November 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(H. Solehan) (Hj. Kahasanah)

Saksi-saksi:
- Bpk. Suparmin (Ketua RW 03 Sumberejo)
(………………………..)
- Bpk. Sudirman (Ketua RW 09 Kemiling Permai)
(………………………..)
- Bpk. Bambang Prayitno (Tokoh Agama)
(………………………..)

Contoh 3 :

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : M. Arifin Ilham, M.Pd.

Umur : 38 Tahun

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jalan Soekarno Hatta No. 199 Wayhalim, Bandar Lampung

Selanjutnya disebut pihak pertama (penjual).

Nama : Yusuf mansur, S.Ag.

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Pegawai BUMN
Alamat saat ini : jalan ratudibalau No. 85 Tanjungsenang, Bandar Lampung

Selanjutnya disebut pihak kedua (pembeli)

Pada tanggal 09 November 2015 pihak pertama menjual sebuah mobil bermerk
Toyota Avanza veloz warna silver tahun 2012 kepada pihak ke II dengan harga tunai
sebesar Rp. 87.000.000,- (delapan puluh tujuh juta rupiah). Pembayaran disaksikan
oleh beberapa orang saksi.

Spesifikasi mobil tersebut diantaranya:

1. Bernomor polisi BE 4816 BD

2. Body berwarna silver perak
3. Terdapat goresan sepanjang 30 cm di bagian pintu kanan (depan).

Dengan demikian tertanggal 09 November 2015 mobil tersebut telah menjadi hak
milik pihak kedua dengan ketentuan yang telah disepakati kedua belah pihak.beserta
saksi-saksi. Jual beli yang dilakukan oleh pihak pertama dan kedua dilakukan dengan
sadar dan atas keinginan pribadi masing-masing serta tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Demikian keterangan surat perjanjian jual beli ini agar dapat dimengerti oleh kedua
pihak dan saksi-saksi.

Bandar Lampung, 09 November 2015

Pihak Ke I (Penjual) Pihak Kedua (pembeli)

M. Arifin Ilham, M.Pd. Yusuf mansur, S.Ag.

Saksi-saksi:

Saksi Ke I (K.H. Abdullah Gymnastiar)

Saksi Ke II (K.H. Bachtiar Nastir)
Saksi Ke III (K.H. Muhammad Ali Jabeer)

Demikian beberaa contoh serta pembahasan dari macam-macam surat kesepakatan

perjanjian. Mudah-mudahan bisa menjadi referensi yang baik untuk pembelajaran.
Semoga bermanfaat dan selamat belajar!