KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : WawanSupandi, SKM, S. Kep, M. Kes

Pangkat/NRP : LetnanKolonelCkm / 11960022301171

Jabatan : KomandanDenkesyah IM 04.01 Lhokseumawe

Satuan : Kesdam IM

Alamat : Jln. IskandarMuda Kota Lhokseumawe

Denganinimenyatakanbahwa :

1. Bantuan 1 ( satu ) unit Ambulance SUZUKI APV GE PS dengannomormesin

G15AID431701 nomorrangka MHYGDN41VKJ400549
tidaktermasukdalamanggaran APBN/APBD danAnggaranlainnya.

2. Menyatakanbahwaobjekbantuantersebutakanditerimasesuaidenganstandar BRI
dantidakakandialihfungsikandan/atau Branding BRI tidakakandihapus/dihilangkan.

Demikianpernyataaninidisampaikan, atasperhatiannya kami sampaikanterimakasih.

Lhokseumawe, Juli 2019

KomandanDenkesyah IM 04.01,

WawanSupandi, SKM, S. Kep, M. Kes

LetnanKolonelCkm NRP 11960022301171
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
POLKES IM 09.03 TAKENGON

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B : / I / 2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Sahrul Ramadhan

Pangkat/NRP : Pratu / 31180697011296

Jabatan : Ta Tandu Keslap 3 Ru Tandu Tonkes

Kima Yonif RK 114/SM Brigif 25/Siwah
Satuan : Yonif RK 114/SM Brigif 25/Siwah

Alamat : Asmil Kima Yonif RK 114/SM Brigif 25/Siwah

Dengan ini menyatakan bahwa :

Bahwa saya Akan Mempergunakan Akun Entri Pasien Berobat dan Rujukan
( Username dan Password ) dengan sebenar benarnya,Apabila di kemudian hari saya
menyalah gunakan Akun tersebut saya siap untuk di proses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini di buat, Agar dapat di pergunakan dengan sebaik baik nya.

Mengetahui Takengon, Januari 2022

Bakes Tonkes Yonif RK 114/SM, Operator Computer Tonkes Yonif RK 114/SM,

Iswadi Sahrul Ramadhan

Serda Nrp. 31060543190486 Pratu Nrp. 31180697011296