PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BURNEH
Jl.Kh.Munif No.28 Burneh Telp.(031)3099414 - pusk.burneh@gmail.com
BURNEH 69171

BERITA ACARA

SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

NOMOR: 028/ /433.102/2019

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : Drg. HANDAYANINGSIH
NIP : 19640306 199203 2 003
Pangkat/ Gol : Pembina Tk. I/ IV. b
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS BURNEH
Alamat : Jl. KH. Munif No.28 Kec. Burneh, Kabupaten Bangkalan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KEPALA UPTD PUSKESMAS BURNEH
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : MUHAMMAD RIDWAN
NIP : 19840410 201407 1 006
Jabatan : Pengatur / II. C
Alamat : Jl. Pertempuran Gg.II No.24 Kec. Bangkalan, Kabupaten Bangkalan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima Kendaraan Dinas beserta Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan Nomor
188.45/5235/Kpts/433.102/2019 tentang Penganggung Jawab Kendaraan Dinas Pada Dinas
Keshatan Kabupaten Bangkalan dalam keadaan baik dan lengkap dengan data- data sebagai
berikut:

No. Polisi : M 8048 GP

Merk / Type : MITSUBISHI TRITON
Jenis/ Model : MOBIL BARANG/ DOUBLE KBN PICKUP
Tahun / CC : 2018 / 02477 CC
Warna : PUTIH SOLID
Nomor Rangka : MMBJNKL30JH052183
Nomor Mesin : 4D56UAU2153
Nomor BPKB : O-02499547

Demikian Berita Acara Serah Terima Brang ini dibuat dan ditangani untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

ARIS BUDHIARTO, S, Pi SUDIYO, S. Kep. Ns

NIP. 19790126 200604 1 015 NIP. 19660910 197803 1 008