USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH

(RENCANA PENGADAAN)
PENGGUNA BARANG : DINAS KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2019

PEMERINTAH DAERAH : KABUPATEN BANGKALAN

PENGGUNA BARANG : DINAS KESEHATAN

KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL

USULAN RKBMD DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT MAKSIMUM BMD KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
1 DINAS KESEHATAN
A. Program Pelayanan Kesekretariatan
1. Kegiatan Penyediaan barang dan jasa perkantoran
a. Output : terpenuhinya Pelayanan Kesekretariatan
BELANJA ATK

20030201S010213 HVS 70 Gr Folio Sidu 240 rim 240 rim 20030201S010213 HVS 70 Gr Folio Sidu 240 rim Barang Pakai Habis

20030201S010212 HVS 70Gr A4 Sidu 20 rim 20 rim 20030201S010212 HVS 70Gr A4 Sidu 20 rim Barang Pakai Habis

20030101S010102 Ball point Pilot BPTP 12 Pcs 12 box 12 box 20030101S010102 Ball point Pilot BPTP 12 Pcs 12 box Barang Pakai Habis

20030101S010140 Ball point 24 box 24 box 20030101S010140 Ball point 24 box Barang Pakai Habis

20030101S020107 Pensil Staedtler 2B/HB 15 lusin 15 lusin 20030101S020107 Pensil Staedtler 2B/HB 15 lusin Barang Pakai Habis

20030101S070103 Stabilo Boss 2 box 2 box 20030101S070103 Stabilo Boss 2 box Barang Pakai Habis

20030101S060104 Spidol Snowman WB 12 Buah 12 Buah 20030101S060104 Spidol Snowman WB 12 Buah Barang Pakai Habis

20030101S060108 Spidol Snowman Permanent 24 buah 24 buah 20030101S060108 Spidol Snowman Permanent 24 buah Barang Pakai Habis

20030102S020401 Tinta Stempel Trodat 12 botol 12 botol 20030102S020401 Tinta Stempel Trodat 12 botol Barang Pakai Habis

20030103S020116 Binder Clip 200 30 dos 30 dos 20030103S020116 Binder Clip 200 30 dos Barang Pakai Habis

20030103S020112 Binder Clip 260 30 dos 30 dos 20030103S020112 Binder Clip 260 30 dos Barang Pakai Habis

20030103S040101 Paper Clis Joyco no.3 24 pak 24 pak 20030103S040101 Paper Clis Joyco no.3 24 pak Barang Pakai Habis

20030104S010109 Correction Pen 24 buah 24 buah 20030104S010109 Correction Pen 24 buah Barang Pakai Habis

20030104S020304 Stip Karet Staedler 24 buah 24 buah 20030104S020304 Stip Karet Staedler 24 buah Barang Pakai Habis

20030105S050111 Buku Folio Kiky 200 lbr 25 buah 25 buah 20030105S050111 Buku Folio Kiky 200 lbr 25 buah Barang Pakai Habis

20030105S040101 Buku Ekspedisi Mirage 30 buah 30 buah 20030105S040101 Buku Ekspedisi Mirage 30 buah Barang Pakai Habis

20030105S00103 Buku Kuarto 15 buah 15 buah 20030105S00103 Buku Kuarto 15 buah Barang Pakai Habis

20030105S080103 Buku Kwitansi SH 100lbr 30 buah 30 buah 20030105S080103 Buku Kwitansi SH 100lbr 30 buah Barang Pakai Habis

20030106S030103 Snelhecter Map Diamond 600 buah 600 buah 20030106S030103 Snelhecter Map Diamond 600 buah Barang Pakai Habis

20030106S030102 Snelhecter Map Plastik 200 buah 200 buah 20030106S030102 Snelhecter Map Plastik 200 buah Barang Pakai Habis
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15

20030106S040101 Odner Bantex 1465 folio 30 buah 30 buah 20030106S040101 Odner Bantex 1465 folio 30 buah Barang Pakai Habis

20030107S010103 Penggaris 10 Buah 10 Buah 20030107S010103 Penggaris 10 Buah Barang Pakai Habis

20030112S010103 Hechmachine HD10 20 buah 20 buah 20030112S010103 Hechmachine HD10 20 buah Barang Pakai Habis

20030112S010102 Hechmachine HD 50 10 buah 10 buah 20030112S010102 Hechmachine HD 50 10 buah Barang Pakai Habis

20030108S010108 Cutter 5 buah 5 buah 20030108S010108 Cutter 5 buah Barang Pakai Habis

20030113S010112 Isi Staples HD 10 20 dos 20 dos 20030113S010112 Isi Staples HD 10 20 dos Barang Pakai Habis

20030113S010110 Isi Staples HD 50 15 dos 15 dos 20030113S010110 Isi Staples HD 50 15 dos Barang Pakai Habis

20030110S030101 Lem Kertas 24 buah 24 buah 20030110S030101 Lem Kertas 24 buah Barang Pakai Habis

20030114S010113 Stamp Pad President 6 buah 6 buah 20030114S010113 Stamp Pad President 6 buah Barang Pakai Habis

20030116S010102 Porporator Drupa 40XL 20 buah 20 buah 20030116S010102 Porporator Drupa 40XL 20 buah Barang Pakai Habis

20030202S010102 Karbon Daito Folio 100lbr 12 dos 12 dos 20030202S010102 Karbon Daito Folio 100lbr 12 dos Barang Pakai Habis

20030311N010506 Kertas NCR Uk.DF rangkap 5 5 buku 5 buku 20030311N010506 Kertas NCR Uk.DF rangkap 5 5 buku Barang Pakai Habis

20030401S020103 Pita Printer LQ 2180 12 buah 12 buah 20030401S020103 Pita Printer LQ 2180 12 buah Barang Pakai Habis

20030404S020104 Tinta Refil Platinum Starlight 20 liter 20 liter 20030404S020104 Tinta Refil Platinum Starlight 20 liter Barang Pakai Habis

20030404S030117 Tonner Printer HP 12 buah 12 buah 20030404S030117 Tonner Printer HP 12 buah Barang Pakai Habis

20030404S030118 Tonner Printer HP 12 buah 12 buah 20030404S030118 Tonner Printer HP 12 buah Barang Pakai Habis

20030404S010101 Cartridge+Tinta Canon 12 buah 12 buah 20030404S010101 Cartridge+Tinta Canon 12 buah Barang Pakai Habis

20030404S010102 Cartridge+Tinta Epson 12 buah 12 buah 20030404S010102 Cartridge+Tinta Epson 12 buah Barang Pakai Habis

20030204S010133 Amplop Sidu 24 dos 24 dos 20030204S010133 Amplop Sidu 24 dos Barang Pakai Habis

Catridge Pita Untuk gaji 12 buah 12 buah Catridge Pita Untuk gaji 12 buah Barang Pakai Habis

Box Arsip 30 pak 30 pak Box Arsip 30 pak Barang Pakai Habis
Barang Pakai Habis

BELANJA ALAT
LISTRIK &
ELEKTRONIK
Lampu TL Philips 30 unit 30 unit Lampu TL Philips 30 unit Barang Pakai Habis

20030602S100110 Lampu Hemat Listrik Philips 18 20 buah 20 buah 20030602S100110 Lampu Hemat Listrik Philips 18 20 buah
Watt Watt Barang Pakai Habis

Lampu Philips Tornado 20 W 8 buah 8 buah Lampu Philips Tornado 20 W 8 buah Barang Pakai Habis
20030610S010114 Batterai Panasonic 20 buah 20 buah 20030610S010114 Batterai Panasonic 20 buah Barang Pakai Habis
20030610S010116 Batterai Panasonic 9 V 30 buah 30 buah 20030610S010116 Batterai Panasonic 9 V 30 buah Barang Pakai Habis
20030601N090151 Kabel NYY 4X10 mm 100 meter 100 meter 20030601N090151 Kabel NYY 4X10 mm 100 meter Barang Pakai Habis

lampu jalan LED 6 Buah 6 Buah lampu jalan LED 6 Buah Barang Pakai Habis
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15

BELANJA ALAT BELANJA ALAT

KEBERSIHAN & KEBERSIHAN &
PEMBERSIH PEMBERSIH

20030502S010101 Alat Pel Pelixus Berlian 5 buah 5 buah 20030502S010101 Alat Pel Pelixus Berlian 5 buah Barang Pakai Habis
20030502S030106 Kain Penyerap 5 buah 5 buah 20030502S030106 Kain Penyerap 5 buah Barang Pakai Habis

20030504N010105 Tong Sampah Lucky Star Besar 4 buah 4 buah 20030504N010105 Tong Sampah Lucky Star Besar 4 buah Barang Pakai Habis
Tempat Sampah Lion Star, Tempat Sampah Lion Star,
20030504N020107 4 botol 4 botol 20030504N020107 4 botol
Injak,Segi Injak,Segi Barang Pakai Habis
20030508S050103 Pembersih Kloset Porstek 10 botol 10 botol 20030508S050103 Pembersih Kloset Porstek 10 botol Barang Pakai Habis
20030508S090104 Pembersih Lantai 48 buah 48 buah 20030508S090104 Pembersih Lantai 48 buah Barang Pakai Habis
20030508S060101 Pembersih Kaca 6 Botol 6 Botol 20030508S060101 Pembersih Kaca 6 Botol Barang Pakai Habis

20030517S010103 Kamper Swallow ball 5's 10 Bungkus 10 Bungkus 20030517S010103 Kamper Swallow ball 5's 10 Bungkus Barang Pakai Habis
20030519S010101 Serok Sampah/ Cikrak 6 buah 6 buah 20030519S010101 Serok Sampah/ Cikrak 6 buah Barang Pakai Habis
20030508S140102 Sabun Mandi Dettol 10 Botol 10 Botol 20030508S140102 Sabun Mandi Dettol 10 Botol Barang Pakai Habis
20030521S010105 Sulak 6 buah 6 buah 20030521S010105 Sulak 6 buah Barang Pakai Habis
20030523S010403 Tisue Kotak Passeo 250 sheet 12 buah 12 buah 20030523S010403 Tisue Kotak Passeo 250 sheet 12 buah Barang Pakai Habis
06020558S010102 Sapu Ijuk Lantai 6 buah 6 buah 06020558S010102 Sapu Ijuk Lantai 6 buah Barang Pakai Habis
20030501N010103 Korok WC Nagata 10 buah 10 buah 20030501N010103 Korok WC Nagata 10 buah Barang Pakai Habis
20030527S010101 Pengharum Mobil Ambiphur 6 Buah 6 Buah 20030527S010101 Pengharum Mobil Ambiphur 6 Buah Barang Pakai Habis
20030529S010105 Penyegar Udara 60 buah 60 buah 20030529S010105 Penyegar Udara 60 buah Barang Pakai Habis
20030504S070103 Keset 4 Buah 4 Buah 20030504S070103 Keset 4 Buah Barang Pakai Habis

BELANJA CETAK BELANJA CETAK

20030307N010501 Karcis Tanpa Harga 1000 buku 1000 buku 20030307N010501 Karcis Tanpa Harga 1000 buku Barang Pakai Habis

20030307N010601 Karcis 7500 3000 buku 3000 buku 20030307N010601 Karcis 7500 3000 buku Barang Pakai Habis

20030307N010601 Karcis CPW 24 buku 24 buku 20030307N010601 Karcis CPW 24 buku Barang Pakai Habis

20030204S010220 Amplop Dinas 120 pak 120 pak 20030204S010220 Amplop Dinas 120 pak Barang Pakai Habis
20030204S010211 Amplop Dinas Besar 30 pak 30 pak 20030204S010211 Amplop Dinas Besar 30 pak Barang Pakai Habis
20030307N010501 Blanko STS PKM 50 buku 50 buku 20030307N010501 Blanko STS PKM 50 buku Barang Pakai Habis
20030311N010105 Lembar Disposisi 60 buku 60 buku 20030311N010105 Lembar Disposisi 60 buku Barang Pakai Habis
20030311N010207 Buku Kendali Masuk 50 buku 50 buku 20030311N010207 Buku Kendali Masuk 50 buku Barang Pakai Habis
20030311N010207 Buku Kendali keluar 50 buku 50 buku 20030311N010207 Buku Kendali keluar 50 buku Barang Pakai Habis

20030311N010405 Ket.dr.Sakit 40 buku 40 buku 20030311N010405 Ket.dr.Sakit 40 buku Barang Pakai Habis

20030311N010205 Ket,dr Sehat 40 buku 40 buku 20030311N010205 Ket,dr Sehat 40 buku Barang Pakai Habis
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
20030201S010313 Blanko Kop Dinas 73 rim 73 rim 20030201S010313 Blanko Kop Dinas 73 rim Barang Pakai Habis

20030314N010301 Map Kop Dinas 3000 lembar 3000 lembar 20030314N010301 Map Kop Dinas 3000 lembar Barang Pakai Habis
20030315N010101 Cetak continous Form 12 box 12 box 20030315N010101 Cetak continous Form 12 box Barang Pakai Habis
20030315N010104 Cetak continous Form 4 box 4 box 20030315N010104 Cetak continous Form 4 box Barang Pakai Habis
SBBK 40 Buku 40 Buku SBBK 40 Buku Barang Pakai Habis

Box Arsip 300 buah 300 buah Box Arsip 300 buah Barang Pakai Habis

2. Kegiatan Pengadaan sarana dan prasarana aparatur

a. Output : Terciptanya Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur di Dinas Kesehatan
132020106001 MOBIL AMBULANCE 1 UNIT 5 UNIT 132020106001 MOBIL AMBULANCE 4 UNIT 1 UNIT DIPERLUKAN UNTUK P3K DINAS KSEHATAN

132020106001 AMBULANCE PUSLING 17 UNIT 53 UNIT 132020106001 AMBULANCE PUSLING 30 UNIT 23 UNIT PADA 22 UPT DINKES( PUSKESMAS
132050204004 AC SPLIT 10 UNIT 30 UNIT 132050204004 AC SPLIT 16 UNIT 14 UNIT
132100102001 PC UNIT 19 UNIT 67 UNIT 132100102001 PC UNIT 48 UNIT 19 UNIT
132100102003 NOTEBOOK 18 UNIT 48 UNIT 132100102003 NOTEBOOK 30 UNIT 18 UNIT

MOBIL OPERASIONAL 1 UNIT 8 UNIT MOBIL OPERASIONAL 7 UNIT 1 UNIT BIDANG P2P
132100203003 PRINTER 20 UNIT 60 UNIT 132100203003 PRINTER 36 UNIT 24 UNIT

132050201008 MEJA RAPAT 12 UNIT 20 UNIT 132050201008 MEJA RAPAT 6 UNIT 14 UNIT
132050201003 KURSI BESI/ METAL 65 UNIT 160 UNIT 132050201003 KURSI BESI/ METAL 95 UNIT 65 UNIT PADA RUANG RAPAT DAN SELURUH RUANGAN
132050201001 MEJA KERJA BESI/ METAL 15 UNIT 120 UNIT 132050201001 MEJA KERJA BESI/ METAL 107 UNIT 13 UNIT
SUKOLILO DAN MODUNG (URGENT KARENA
TERMASUK KDP 2017), Tanah Merah untuk gedung
PENGADAAN BANGUNAN PUSKESM rawat jalan
PUSKESMAS 22 AS

B. Program Program Peningkatan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1. Kegiatan Peningkatan surveilance dan imunisasi
a. Output : Tercapainya peningkatan kegiatan imunisasi

Mengajukan pada APBN sesuai Permenkes 12

Lemari Es Vaksin (Cold
132050204015 10 Unit 27 UNIt LEMARI ES VAKSIN 17 UNIT 10 tahun 2017 pengadaan Lemari Es Vaksin dilakukan
Chain)
oleh Pemerintah Pusat (pusk. Kamal)

C. Program Pembinaan Lingkungan Sosial

1. Kegiatan Penyedia/ Peningkatan / Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan Yang Bekerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
a. Output : Sarana Alkes untuk pelayanan kesehatan bagi pasien Jantung dan Paru
BELANJA ATK
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
20030201S010207 HVS 70 Gr Folio 13 rim 25 rim 20030201S010207 HVS 70 Gr Folio 25 rim Barang Pakai Habis
20030101S010110 Ball Point 10 Pak 15 Pak 20030101S010110 Ball Point 15 Dos Barang Pakai Habis
20030106S030105 Snelhecter Map 30 Buah 50 Buah 20030106S030105 Snelhecter Map 50 Buah Barang Pakai Habis
20030106S020103 Stop Map 50 Buah 350 Buah 20030106S020103 Stop Map 350 Buah Barang Pakai Habis
20030103S030102 Jepit Kertas 7 Buah 10 Buah 20030103S030102 Jepit Kertas 10 Buah Barang Pakai Habis
20030106S040101 Odner 5 Buah 20 Buah 20030106S040101 Odner 20 Buah Barang Pakai Habis
20030101S060106 Spidol 10 Buah 10 Buah 20030101S060106 Spidol 10 Buah Barang Pakai Habis
20030404S020102 Tinta Refil 3 set 8 set 20030404S020102 Tinta Refil 8 set Barang Pakai Habis
20030103S040101 Paper Clips 3 Pak 8 Pak 20030103S040101 Paper Clips 8 Pak Barang Pakai Habis

BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN UMUM

Dental Unit & Chair 3 Unit 4 Unit Dental Unit & Chair 3 Unit 4 Unit Sepulu (1)
Instrument Dental 3 Buah 3 Buah Instrument Dental 3 Buah 3 Buah
Lemari Obat 30 Unit 32 Unit Lemari Obat 30 Unit 32 Unit
Ambulance 6 Unit 6 Unit Ambulance 6 Unit 6 Unit Modung (1), Kamal (1), Tanah Merah (1)
D. Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan
1. Kegiatan Peningkatan Mutu Sumber Daya Kesehatan
a. Output : Penilaian dan Evaluasi Tenaga Kesehatan
BELANJA ATK
20030201S010207 HVS 70 Gr Folio 10 rim 25 rim 20030201S010207 HVS 70 Gr Folio 25 rim Barang Pakai Habis
20030204S010110 Amplop 2 Dos 2 Dos 20030204S010110 Amplop 2 Dos Barang Pakai Habis
20030101S020109 Pensil 2 Lusin 3 Lusin 20030101S020109 Pensil 3 Lusin Barang Pakai Habis
20030101S010110 Ball Point 2 Dos 6 Dos 20030101S010110 Ball Point 6 Dos Barang Pakai Habis
20030104S020304 Stip Karet 5 Buah 12 Buah 20030104S020304 Stip Karet 12 Buah Barang Pakai Habis
20030101S070101 Stabillo 3 Buah 6 Buah 20030101S070101 Stabillo 6 Buah Barang Pakai Habis
20030112S010113 Hechmachine (Staples) 3 Buah 6 Buah 20030112S010113 Hechmachine (Staples) 6 Buah Barang Pakai Habis
20030106S030105 Snelhecter Map 50 Buah 50 Buah 20030106S030105 Snelhecter Map 50 Buah Barang Pakai Habis
20030106S020103 Stop Map 50 Buah 350 Buah 20030106S020103 Stop Map 350 Buah Barang Pakai Habis
20030103S030102 Jepit Kertas 7 Buah 10 Buah 20030103S030102 Jepit Kertas 10 Buah Barang Pakai Habis
20030106S040101 Odner 10 Buah 20 Buah 20030106S040101 Odner 20 Buah Barang Pakai Habis
20030101S060106 Spidol 4 Buah 4 Buah 20030101S060106 Spidol 4 Buah Barang Pakai Habis
20030404S020102 Tinta Refil 2 set 8 set 20030404S020102 Tinta Refil 8 set Barang Pakai Habis
20030113S010131 Isi Staples 4 Pak 6 Pak 20030113S010131 Isi Staples 6 Pak Barang Pakai Habis
20030110S040119 Cartridge + Tinta 1 Buah 4 Buah 20030110S040119 Cartridge + Tinta 4 Buah Barang Pakai Habis
Pembatas Kertas 3 Buah 6 Buah Pembatas Kertas 6 Buah Barang Pakai Habis
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
Selotip Besar 1 Buah 3 Buah Selotip Besar 3 Buah Barang Pakai Habis
06020652S010101 Gunting 2 Buah 3 Buah 06020652S010101 Gunting 3 Buah Barang Pakai Habis

Kelengkapan Pelatihan
20030101S010106 Ball Point 50 Buah 50 Buah 20030101S010106 Ball Point 50 Buah Barang Pakai Habis
20030105S020105 BlockNote 50 Buah 50 Buah 20030105S020105 BlockNote 50 Buah Barang Pakai Habis
06030519S010131 Flashdisk 50 Buah 50 Buah 06030519S010131 Flashdisk 50 Buah Barang Pakai Habis
Tas 50 Buah 50 Buah Tas 50 Buah Barang Pakai Habis

20030101S010109 Ball Point 53 Buah 53 Buah 20030101S010109 Ball Point 53 Buah Barang Pakai Habis
20030105S020105 BlockNote 53 Buah 53 Buah 20030105S020105 BlockNote 53 Buah Barang Pakai Habis
20030106S020201 Stopmap Plastik 53 Buah 53 Buah 20030106S020201 Stopmap Plastik 53 Buah Barang Pakai Habis

2. Kegiatan Penata Laksanaan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional

a. Output : Meningkatkan Kompetensi dan Profesionalisme Pejabat Fungsional Kesehatan
20030201S010207 HVS 70 Gr Folio 10 rim 20030201S010207 HVS 70 Gr Folio 15 rim Barang Pakai Habis
20030204S010110 Amplop 2 Dos 20030204S010110 Amplop 2 Dos Barang Pakai Habis
20030101S020109 Pensil 2 Lusin 20030101S020109 Pensil 2 Lusin Barang Pakai Habis
20030101S010110 Ball Point 2 Dos 20030101S010110 Ball Point 2 Dos Barang Pakai Habis
20030104S020304 Stip Karet 5 Buah 20030104S020304 Stip Karet 5 Buah Barang Pakai Habis
20030101S070101 Stabillo 3 Buah 20030101S070101 Stabillo 6 Buah Barang Pakai Habis
20030112S010113 Hechmachine (Staples) 2 Buah 20030112S010113 Hechmachine (Staples) 2 Buah Barang Pakai Habis
20030106S030102 Snelhecter Map 100 Buah 20030106S030102 Snelhecter Map 100 Buah Barang Pakai Habis
20030106S020101 Stop Map 100 Buah 20030106S020101 Stop Map 250 Buah Barang Pakai Habis
20030103S030102 Jepit Kertas 9 Buah 20030103S030102 Jepit Kertas 9 Buah Barang Pakai Habis
20030106S040101 Odner 8 Buah 20030106S040101 Odner 12 Buah Barang Pakai Habis
20030101S060106 Spidol 3 Buah 20030101S060106 Spidol 3 Buah Barang Pakai Habis
20030404S020102 Tinta Refil 4 set 20030404S020102 Tinta Refil 4 set Barang Pakai Habis
20030113S010131 Isi Staples 6 Pak 20030113S010131 Isi Staples 6 Pak Barang Pakai Habis
20030110S040119 Plakban 2 Rol 20030110S040119 Plakban 2 Rol Barang Pakai Habis

Kelengkapan Pelatihan
20030101S010106 Ball Point 50 Buah 50 Buah 20030101S010106 Ball Point 50 Buah Barang Pakai Habis
20030105S020105 BlockNote 50 Buah 50 Buah 20030105S020105 BlockNote 50 Buah Barang Pakai Habis
06030519S010131 Flashdisk 50 Buah 50 Buah 06030519S010131 Flashdisk 50 Buah Barang Pakai Habis
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
Tas 50 Buah 50 Buah Tas 50 Buah Barang Pakai Habis

BELANJA CETAK BELANJA CETAK

Cetak Piagam 100 lembar 100 lembar Cetak Piagam 100 lembar 100 lembar Barang Pakai Habis

E. Program Peningkatan Alat Kesehatan dan Perbekalan Rumah Tangga

1. Kegiatan Pengadaan Peralatan dan Perbekalan Kesehatan Termasuk Obat Generik Essensial
a. Output : Persentase ketersediaan alat kesehatan pada puskesmas sesuai standart
BELANJA ATK
20030201S010207 HVS 70 Gr Folio 13 rim 15 rim 20030201S010207 HVS 70 Gr Folio 15 rim Barang Pakai Habis
20030101S010110 Ball Point 10 Pak 10 Pak 20030101S010110 Ball Point 10 Pak Barang Pakai Habis
20030106S030105 Snelhecter Map 30 Buah 30 Buah 20030106S030105 Snelhecter Map 30 Buah Barang Pakai Habis
20030103S030102 Jepit Kertas 7 Buah 10 Buah 20030103S030102 Jepit Kertas 10 Buah Barang Pakai Habis
20030404S020102 Tinta Refil 3 Set 5 Set 20030404S020102 Tinta Refil 5 Set Barang Pakai Habis
20030106S020103 Stop Map 50 Buah 50 Buah 20030106S020103 Stop Map 50 Buah Barang Pakai Habis
20030106S040101 Odner 5 Buah 5 Buah 20030106S040101 Odner 5 Buah Barang Pakai Habis
20030101S060106 Spidol 10 Buah 10 Buah 20030101S060106 Spidol 10 Buah Barang Pakai Habis
20030103S040101 Paper Clis Joyco no.3 3 pak 6 pak 20030103S040101 Paper Clis Joyco no.3 6 pak Barang Pakai Habis

BELANJA ALKES PAKAI HABIS

Alkes Habis Pakai di Ruang Alkes Habis Pakai di Ruang
Laboratorium 1 Paket 1 Paket Laboratorium 1 Paket Barang Pakai Habis
Alkes Habis Pakai di Ruang Alkes Habis Pakai di Ruang
Poli Gigi 1 Paket 1 Paket Poli Gigi 1 Paket Barang Pakai Habis
F. Program Penyediaan Alat Kesehatan Puskesmas
1. Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan
a. Output : Memenuhi sarana dan Prasarana peralatan kesehatan puskesmas
BELANJA ATK
20030101S010110 Ball Point 10 Dos 10 Dos 20030101S010110 Ball Point 10 Dos Barang Pakai Habis
20030201S010207 HVS 70 Gr Folio 6 rim 10 rim 20030201S010207 HVS 70 Gr Folio 10 rim Barang Pakai Habis
20030106S030105 Snelhecter Map 30 Buah 50 Buah 20030106S030105 Snelhecter Map 50 Buah Barang Pakai Habis
20030204S010110 Amplop 6 Dos 10 Dos 20030204S010110 Amplop 10 Dos Barang Pakai Habis
20030404S020102 Tinta Refil 4 Set 6 Set 20030404S020102 Tinta Refil 6 Set Barang Pakai Habis
20030106S020103 Stop Map 30 Buah 50 Buah 20030106S020103 Stop Map 50 Buah Barang Pakai Habis
20030104S010109 Correction Pen 4 buah 5 buah 20030104S010109 Correction Pen 5 buah Barang Pakai Habis
20030106S040101 Odner 2 Buah 5 Buah 20030106S040101 Odner 5 Buah Barang Pakai Habis
20030101S020109 Pensil 12 Lusin 15 Lusin 20030101S020109 Pensil 15 Lusin Barang Pakai Habis
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN UMUM

Stetoskop 96 Buah 112 Buah Stetoskop 112 Buah Banjar (5), Burneh(3), Socah (5)
Timbangan Dewasa 103 Buah 124 Buah Timbangan Dewasa 124 Buah

27 44 44
Tensimeter Aneroid Buah Buah Tensimeter Aneroid Buah Modung (2), Sepulu (3), Banjar (5), Burneh (2), Socah (5)
Doppler 33 Buah 61 Buah Doppler 61 Buah Sepulu (1), Geger (10), Banjar(5), Burneh (2)
Termometer 31 Unit 52 Unit Termometer 52 Unit Banjar (10), Burneh (10)
Tensimeter digital 30 Unit 40 Unit Tensimeter digital 40 Unit Modung (2), Sepulu (1), Geger(5), Burneh (6)
Standart Infuss 95 Unit 110 Unit Standart Infuss 110 Unit
Brankard 17 Unit 44 Unit Brankard 44 Unit Geger (2)
Baby Incubator 17 Unit 44 Unit Baby Incubator 44 Unit Modung(1), Geger (2), Banjar (5), Burneh (2)
Bed Pasien 16 Unit 66 Unit Bed Pasien 66 Unit Geger (5), Banjar (10), Socah (3)
Photometer 7 Unit 22 Unit Photometer 22 Unit
Mikroskop 8 Unit 22 Unit Mikroskop 22 Unit
Mikropipet 17 Unit 22 Unit Mikropipet 22 Unit
Dental Unit & Chair 3 Unit 4 Unit Dental Unit & Chair 4 Unit
Timbangan Bayi 67 Unit 111 Unit Timbangan Bayi 111 Unit Sepulu (1),Banjar (20), Burneh (2), Socah (1)
IUD Kit 3 Unit 16 Unit IUD Kit 16 Unit
Bed Obgyn 8 Unit 21 Unit Bed Obgyn 21 Unit Sepulu (1)

2 Puskesmas Modung
Kegiatan usulan kebutuhan barang
Output : Peningkatan Mutu layanan KIA
Lemari kaca obat 1 Unit 1 Unit
Lemari kaca instrumen 1 Unit 1 Unit
Thermometer digital 2 Unit 2 Unit
Sound Timer 2 Unit 2 Unit
Baki instrumen beroda 2 Unit 2 Unit
Partus Kit 2 Unit 2 Unit
Meja Kerja 1 Unit 1 Unit
Laptop 1 Unit 1 Unit
Program UKS Printer 1 Unit 1 Unit
Output : Deteksi dini kesehatan peserta didik terlaksana

UKS KIT 2 Set 2 Set

GIGI (UKGM & UKGS)
Output : Peningkatan mutu layanan Poli Gigi dan UKGS
Kaca gigi 5 Pcs 5 Pcs
Sonde 5 Pcs 5 Pcs
Eskavator 5 Pcs 5 Pcs
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
Plastik Filling instrumen 5 Pcs 5 Pcs
Bein lurus besar 1 Pcs 1 Pcs
Bein bengkok kanan 1 Pcs 1 Pcs
Bein bengkok kiri 1 Pcs 1 Pcs
Bein Lancip 1 Pcs 1 Pcs
Tang Cabut geraham atas kanan 1 Pcs 1 Pcs
Tang Cabut geraham atas kiri 1 Pcs 1 Pcs
Nierbeken 5 Pcs 5 Pcs
Dappen Glass 2 Pcs 2 Pcs
Petri disk 1 Pcs 1 Pcs
Cotton Rull Dispenser 1 Pcs 1 Pcs
Bak instrumen 2 Pcs 2 Pcs
Program Promkes UKGS KIT 1 Unit 1 Unit
Output : Penyampaian informasi kesehatan terlayani
Ambulan Pusling 1 Unit 1 Unit
Program Perkesmas
Output : Pelayanan kunjungan rumah tercapai
Kendaraan operasional roda
4 Unit 5 Unit
dua
Program Kesehatan Olah Raga
Output : Penyampaian informasi kesehatan terlayani
Alat Ukur Tinggi Badan dan
2 Pcs 5 Pcs
Berat badan
Stop wacth 5 Pcs 5 Pcs
Program Pelayanan Kesehatan indra Alat ukur kadar tubuh 1 Unit 1 Unit
Output : Peningkatan layanan kesehatan indra
Snellen Chat 9 Pcs 9 Pcs
Ishihara test 2 Pcs 2 Pcs
Diagnostic set 2 Unit 2 Unit
Program Poli Umum mini THT set 2 Unit 2 Unit
Output : Peningkatan layanan kesehatan indra
Kursi 2 Pcs 3 Pcs
Meja kerja 2 Pcs 2 Pcs
Kursi tunggu pasien 3 set 5 set
Laptop 1 Unit 1 Unit
Printer 1 Unit 1 Unit
Program Pengendalian Pencegahan Penyakit dan Surveilance
Output : Peningkatan
Kendaraan Operasional (roda
layanan kesehatan 1 Unit 1 Unit
dua)
masyarakat

TU
Output : Peningkatan layanan kesehatan masyarakat
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
Meja Rapat 7 Pcs 7 Pcs
PC 2 Unit 2 Unit
AC 2PK 5 Unit 5 Unit
Kertas ( F4 ) 100 Pcs 100 Pcs
Printer 2 Unit 2 Unit
Genset 1 Unit 1 Unit
Sound system aula pertemuan 1 set 1 set
Tempat sampah injak 10 Unit 10 Unit

3 PUSKESMAS SEPULU
Kegiatan usulan kebutuhan barang
Output : Peningkatan Mutu layanan Pemeriksaan umum
Pen light 1 pcs 1 pcs
Meja instrumen 1 pcs 1 pcs
Heating set 1 set 1 pcs
Tong spatel 2 pcs 2 pcs
Korentang 1 pcs 1 pcs
Penjepit korentang 1 pcs 1 pcs
Timbangan dewasa 1 pcs 1 pcs
Gunting anatomi 1 pcs 1 pcs

Output : Peningkatan Mutu layanan Gawat darurat

Pen light 1 pcs 1 pcs
Termometer digital 2 pcs 2 pcs
Kursi roda 1 pcs 1 pcs
Tensi Roda Air Raksa 1 pcs 1 pcs
Heating set 1 set 1 set
Korentang 1 Pcs 1 Pcs
Penjepit Korentang 1 Pcs 1 Pcs
Timbangan Anak 1 Pcs 1 Pcs
Regulator 3 Pcs 3 Pcs
THT Set 1 set 1 Pcs
Pendeteksi vena 2 Pcs 2 Pcs

Output : Peningkatan Mutu Layanan KIA

Timbangan dewasa+tinggi bada 1 pcs 1 pcs
Printer 1 pcs 1 pcs
Standart infus 5 pcs 5 pcs
Heating set 5 pcs 5 pcs
Pen light 1 set 1 set
Regulator 2 pcs 2 pcs
Lampu sorot 2 pcs 2 pcs
Korentang 1 pcs 1 pcs
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
Penjepit korentang 1 pcs 1 pcs
Komputer 1 pcs 1 pcs
Printer 1 unit 1 unit
Lemari obat 1 pcs 1 pcs
1 unit 1 unit
Output : Peningkatan Mutu layanan Farmasi
Mortir+stamper 5-10 cm 1 Pcs 1 Pcs
Mortir+stamper 10-15 cm 1 Pcs 1 Pcs
Shaker 1 pcs 1 pcs
Termometer kulkas 1 pcs 1 pcs
Termometer ruangan 1 pcs 1 pcs
Lemari obat 2 Pcs 2 Pcs

Output : Peningkatan Mutu layanan Laboratorium

Hematology analizer 1 unit 1 unit
Foto meter 1 unit 1 unit
Output : Peningkatan Mutu layanan Gigi dan Mulut
Dental Chair unit 1 unit 1 unit
Output : Peningkatan Mutu layanan Perkesmas
PHN Kit 1 set 1 set
Meja kerja 2 unit 2 unit
Output : Peningkatan Mutu layanan sterilisasi
Korentang 1 pcs 1 pcs
Penjepit korentang 1 pcs 1 pcs
Meja instrumen 1 pcs 1 pcs
Output : Peningkatan Mutu layanan PUSTU Kelbung
Meja instrumen 1 pcs 1 pcs
Sterilisator 1 unit 1 unit
Tensi Air Raksa 1 unit 1 unit
Heating set 1 set 1 set
Timbangan dewasa 1 pcs 1 pcs
Timbangan anak 1 pcs 1 pcs
Korentang 1 pcs 1 pcs
Penjepit korentang 1 pcs 1 pcs
meja kerja 1 unit 1 unit
Kursi kerja 3 pcs 3 pcs
Lemari obat 1 unit 1 unit
Lemari Arsip 1 unit 1 unit

Output : Peningkatan Mutu Pelayanan Ambulance

Brangkart ambulance 1 unit 1 unit

Output : Peningkatan Mutu Layanan Promkes

 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
Laptop 1 unit 1 unit
Printer 1 unit 1 unit

Alat pengeras suara di tembok 1 unit 1 unit

Output : Peningkatan Mutu Layanan UKS

THT set 1 set 1 set

Output : Peningkatan Mutu Layanan indra

THT set 1 set 1 set
Meja kerja 1 unit 1 unit
Lemari arsip 1 unit 1 unit
Snellen Chat 1 unit 1 unit
Ishihara test 1 unit 1 unit
Diagnostic set mata 1 set 1 set

Output : Peningkatan Mutu Layanan TU

Meja kerja 3 unit 3 unit
Komputer 2 unit 2 unit
Printer 2 unit 2 unit
Wifii 1 unit 1 unit
Kursi besi 2 unit 2 unit

4 PUSKESMAS GEGER
A. Program Pelayanan Kesekretariatan
1. Kegiatan Penyediaan barang dan jasa perkantoran
a. Output : terpenuhinya Pelayanan Kesekretariatan
BELANJA ATK
20030201S010213 HVS 70 Gr Folio Sidu 50 rim 50 rim 20030201S010213 HVS 70 Gr Folio Sidu 50 rim Barang Pakai Habis
20030101S010102 Ball point Pilot 3 box 3 box 20030101S010102 Ball point Pilot 3 box Barang Pakai Habis
20030101S060104 Spidol Snowman WB 5 Buah 5 Buah 20030101S060104 Spidol Snowman WB 5 Buah Barang Pakai Habis
20030101S060108 Spidol Snowman Permanent 5 buah 5 buah 20030101S060108 Spidol Snowman Permanent 5 buah Barang Pakai Habis
20030102S020401 Tinta Stempel Trodat 2 botol 2 botol 20030102S020401 Tinta Stempel Trodat 2 botol Barang Pakai Habis
20030103S020116 Binder Clip 200 5 dos 5 dos 20030103S020116 Binder Clip 200 5 dos Barang Pakai Habis
20030103S020112 Binder Clip 260 5 dos 5 dos 20030103S020112 Binder Clip 260 5 dos Barang Pakai Habis
20030103S040101 Paper Clis Joyco no.3 10 pak 10 pak 20030103S040101 Paper Clis Joyco no.3 10 pak Barang Pakai Habis
20030104S010109 Correction Pen 5 buah 5 buah 20030104S010109 Correction Pen 5 buah Barang Pakai Habis
20030105S050111 Buku Folio Kiky 200 lbr 5 buah 5 buah 20030105S050111 Buku Folio Kiky 200 lbr 5 buah Barang Pakai Habis
20030105S040101 Buku Ekspedisi Mirage 2 buah 2 buah 20030105S040101 Buku Ekspedisi Mirage 2 buah Barang Pakai Habis
20030105S080103 Buku Kwitansi SH 100lbr 5 buah 5 buah 20030105S080103 Buku Kwitansi SH 100lbr 5 buah Barang Pakai Habis
20030106S030103 Snelhecter Map Diamond 200 buah 200 buah 20030106S030103 Snelhecter Map Diamond 200 buah Barang Pakai Habis
20030106S030102 Snelhecter Map Plastik 100 buah 100 buah 20030106S030102 Snelhecter Map Plastik 100 buah Barang Pakai Habis
20030107S010103 Penggaris 3 Buah 3 Buah 20030107S010103 Penggaris 3 Buah Barang Pakai Habis
20030112S010103 Hechmachine HD10 3 buah 3 buah 20030112S010103 Hechmachine HD10 3 buah Barang Pakai Habis
20030108S010108 Cutter 5 buah 5 buah 20030108S010108 Cutter 5 buah Barang Pakai Habis
20030113S010112 Isi Staples HD 10 3 dos 3 dos 20030113S010112 Isi Staples HD 10 3 dos Barang Pakai Habis
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
20030110S030101 Lem Kertas 10 buah 10 buah 20030110S030101 Lem Kertas 10 buah Barang Pakai Habis
20030114S010113 Stamp Pad President 3 buah 3 buah 20030114S010113 Stamp Pad President 3 buah Barang Pakai Habis
20030404S020104 Tinta Refil 3 set 3 liter 20030404S020104 Tinta Refil 3 liter Barang Pakai Habis
20030404S010101 Cartridge+Tinta Canon 5 buah 5 buah 20030404S010101 Cartridge+Tinta Canon 5 buah Barang Pakai Habis
20030204S010133 Amplop Sidu 3 dos 3 dos 20030204S010133 Amplop Sidu 3 dos Barang Pakai Habis
Barang Pakai Habis
BELANJA ALAT
LISTRIK &
ELEKTRONIK
Lampu Hemat Listrik Philips 18 Lampu Hemat Listrik Philips 18
20030602S100110 10 buah 20 buah 20030602S100110 20 buah
Watt Watt Barang Pakai Habis
20030610S010114 Batterai Panasonic 12 buah 20 buah 20030610S010114 Batterai Panasonic 20 buah Barang Pakai Habis
20030601N090151 Kabel NYY 4X10 mm 100 meter 100 meter 20030601N090151 Kabel NYY 4X10 mm 100 meter Barang Pakai Habis
Barang Pakai Habis
BELANJA ALAT BELANJA ALAT
KEBERSIHAN & KEBERSIHAN &
PEMBERSIH PEMBERSIH
20030502S010101 Alat Pel 3 buah 3 buah 20030502S010101 Alat Pel 3 buah Barang Pakai Habis
20030502S030106 Kain Penyerap 3 buah 3 buah 20030502S030106 Kain Penyerap 3 buah Barang Pakai Habis
20030508S050103 Pembersih Kloset Porstek 10 botol 10 botol 20030508S050103 Pembersih Kloset Porstek 10 botol Barang Pakai Habis
20030508S090104 Pembersih Lantai 10 buah 10 buah 20030508S090104 Pembersih Lantai 10 buah Barang Pakai Habis
20030508S060101 Pembersih Kaca 6 Botol 6 Botol 20030508S060101 Pembersih Kaca 6 Botol Barang Pakai Habis
20030517S010103 Kamper Swallow ball 5's 10 Bungkus 10 Bungkus 20030517S010103 Kamper Swallow ball 5's 10 Bungkus Barang Pakai Habis
20030519S010101 Serok Sampah/ Cikrak 3 buah 3 buah 20030519S010101 Serok Sampah/ Cikrak 3 buah Barang Pakai Habis
20030521S010105 Sulak 3 buah 3 buah 20030521S010105 Sulak 3 buah Barang Pakai Habis
06020558S010102 Sapu Ijuk Lantai 3 buah 3 buah 06020558S010102 Sapu Ijuk Lantai 3 buah Barang Pakai Habis
20030504S070103 Keset 4 Buah 4 Buah 20030504S070103 Keset 4 Buah Barang Pakai Habis
BELANJA CETAK BELANJA CETAK
Rekam Medis 1000 buah 1000 buku Rekam Medis 1000 buku Barang Pakai Habis
Amplop Puskesmas 300 lembar 300 buku Amplop Puskesmas 300 buku Barang Pakai Habis
Banner 10 buah 10 buku Banner 10 buku Barang Pakai Habis
Resep Dokter 300 lembar 300 pak Resep Dokter 300 pak Barang Pakai Habis
Lembar Rujukan Pasien 500 lembar 500 pak Lembar Rujukan Pasien 500 pak Barang Pakai Habis

2. Kegiatan Pengadaan sarana dan prasarana aparatur

a. Output : Terciptanya Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur di Puskesmas Geger
132100102001 PC Unit 5 unit 5 unit 132100102001 PC Unit 11 unit 5 unit Barang Inventaris
132100203003 Printer 2 unit 2 unit 132100203003 Printer 9 2 unit Barang Inventaris
Blender Obat 2 buah 2 buah Blender Obat 2 buah Barang Inventaris
Tromol Kasa Steril 5 buah 5 buah Tromol Kasa Steril 5 buah Barang Inventaris
Tromol Handscoon 5 buah 5 buah Tromol Handscoon 5 buah Barang Inventaris
Baki Instrumen dg Tutup Besar 5 buah 5 buah Baki Instrumen dg Tutup Besar 1 5 buah Barang Inventaris
Baki Instrumen dg Tutup Kecil 5 buah 5 buah Baki Instrumen dg Tutup Kecil 1 5 buah Barang Inventaris
Sirkum Set 5 buah 5 buah Sirkum Set 1 5 buah Barang Inventaris
Otoscope 3 buah 3 buah Otoscope 1 3 buah Barang Inventaris
Buku Ishihara 3 buah 3 buah Buku Ishihara 1 3 buah Barang Inventaris
Anuskope 5 buah 5 buah Anuskope 5 buah Barang Inventaris
Opthalmoscope 3 buah 3 buah Opthalmoscope 3 buah Barang Inventaris
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
Meja Instrumens 5 buah 5 buah Meja Instrumens 4 5 buah Barang Inventaris
Lemari Alat 5 buah 5 buah Lemari Alat 5 buah Barang Inventaris
Lemari Obat 5 buah 5 buah Lemari Obat 4 5 buah Barang Inventaris
Timbangan Dewasa 5 buah 5 buah Timbangan Dewasa 1 5 buah Barang Inventaris
Breast Pump 10 buah 10 buah Breast Pump 10 buah Barang Inventaris
Rak Pengering 5 buah 5 buah Rak Pengering 5 buah Barang Inventaris
Timbangan Mikro 5 buah 5 buah Timbangan Mikro 5 5 buah Barang Inventaris
Shaker 2 buah 2 buah Shaker 2 buah Barang Inventaris
Spatel Logam 2 buah 2 buah Spatel Logam 2 buah Barang Inventaris
O2 consentator 3 buah 3 buah O2 consentator 3 buah Barang Inventaris
Autoclave 5 buah 5 buah Autoclave 1 5 buah Barang Inventaris
Heating Set 5 buah 5 buah Heating Set 1 5 buah Barang Inventaris
Pipet mikro 5-50, 100-200 UL 5 buah 5 buah Pipet mikro 5-50, 100-200 UL 5 buah Barang Inventaris
Pipet Berskala Vol. 1 CC 5 buah 5 buah Pipet Berskala Vol. 1 CC 5 buah Barang Inventaris
Pipet Berskala Vol. 10 CC 5 buah 5 buah Pipet Berskala Vol. 10 CC 5 buah Barang Inventaris
EKG 2 buah 2 buah EKG 1 2 buah Barang Inventaris
Lab Mini Sedeshana 2 buah 2 buah Lab Mini Sedeshana 2 buah Barang Inventaris
Bed Pasien 5 buah 5 buah Bed Pasien 15 5 buah Barang Inventaris
Termos vaksin Kecil 5 buah 5 buah Termos vaksin Kecil 10 5 buah Barang Inventaris

5 PUSKESMAS BANJAR
Kegiatan Pengadaan sarana dan prasarana aparatur
a. Output : Terciptanya Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur di Puskesmas Banjar
SENELEN CHAT 2 unit Barang Inventaris
Sirkum Set 5 unit Barang Inventaris
USG 1 unit Barang Inventaris
TROLI 5 buah Barang Inventaris
AMBU BAG DEWASA 5 buah Barang Inventaris
STERILISATOR UAP SENTRAL 2 buah Barang Inventaris
LAMPU SOROT 2 buah Barang Inventaris
BIDAN KIT 10 buah Barang Inventaris
INSTRUMENT CABINET 15 buah Barang Inventaris
ALMARI FILE 5 buah Barang Inventaris
KLINIK PIPET 1 SET Barang Inventaris
REAGEN MEDONIC 1 SET Barang Inventaris
Timbangan Mikro (UNT. PUYER) 2 buah Barang Inventaris
BLENDER OBAT 2 buah Barang Inventaris
THT SET 1 SET Barang Inventaris
Timbangan Dewasa 10 buah Barang Inventaris
INDRA KIT 1 SET Barang Inventaris
BUKU ISHARA/ BUTA WARNA 5 buah Barang Inventaris
MIKROTOIS 40 BUAH Barang Inventaris
Timbangan badan dewasa 10 buah Barang Inventaris
Hammer 10 buah Barang Inventaris
Senter 10 buah Barang Inventaris
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
Heating set 10 set Barang Inventaris
Higrometer 5 buah Barang Inventaris

6 PUSKESMAS BURNEH
a. Program Admen
Standarisasi Pelayanan Puskesmas
Lemari besi 3 buah Barang Inventaris
IPAL 1 unit Barang Inventaris
APAL 2 unit Barang Inventaris
Timbangan gantung 1 buah Barang Inventaris
b. Program UKM Barang Inventaris
Kegiatan Program UKM Alat transportasi (Spd Motor) 5 unit Barang Inventaris
LCD proyektor 1 unit Barang Inventaris
Laptop 2 unit Barang Inventaris
Sound lapangan 1 set Barang Inventaris
Alat peraga penyuluhan 1
Lembar balik 1
APE (Alat Permainan Edukatif) 1
PHN-Kit 1
Posyandu Kit 1
APD 1
c. Program UKP Barang Inventaris
Kegiatan UKP di Puskkesmas Autoklaf 5 buah 5 buah Barang Inventaris
Kursi Roda 5 buah 5 buah Barang Inventaris
Kereta O2 5 buah 10 buah Barang Inventaris
Regulator O2 5 buah 10 buah Barang Inventaris
Microtois 10 buah 10 buah Barang Inventaris
Tabung O2 kecil 5 buah 5 buah Barang Inventaris
Timbangan Dewasa 6 buah 10 buah Barang Inventaris
Heating Set 12 set 12 set Barang Inventaris
Sirkum Set 12 set 12 set Barang Inventaris
Cauter 5 buah 5 buah Barang Inventaris
Sealer Ultrasonic 5 unit 5 unit Barang Inventaris
Pen Light 12 buah 12 buah Barang Inventaris
THT Set 12 set 12 set Barang Inventaris
AC 10 unit 10 unit Barang Inventaris
Ultrasonic Sceller 3 buah 5 buah Barang Inventaris
Lampu Sorot 5 buah 7 buah Barang Inventaris
Palu Reflex 3 buah 5 buah Barang Inventaris
Atoskop 2 buah 5 buah Barang Inventaris
Lemari Lasa 5 buah 5 buah Barang Inventaris

7 PUSKESMAS KAMAL
A. Program Pelayanan kesehatan
1. Kegiatan Pengadaan kendaraan Operasional
a. Output : Untuk kelancaran kegiatan Puskesmas
Kendaraan Roda 4 1 Unit
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
Sepeda Motor 7 Unit
2. Kegiatan Pengadaan sarana dan prasarana aparatur
a. Output : Untuk meningkatkan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
AC Split 15 UNIT Barang Inventaris
CCTV 25 UNIT Barang Inventaris
LAPTOP 10 UNIT Merk HP
KOMPUTER 10 UNIT Merk HP
PRINTER 17 UNIT Merk Brother 10, Epson (5) dan Brother MFC-J350 (2)
KURSI PUTAR 10 buah Barang Inventaris
KURSI TUNGGU PASIEN 12 buah Barang Inventaris
MEJA STAF 10 buah Barang Inventaris
LEMARI ARSIP 10 buah Barang Inventaris
BLENDER OBAT 5 buah Barang Inventaris
3. Kegiatan Peningkatan Promkes
a. Output : Untuk meningkatkan Kelengkapan Dokumentasi
Kamera 2 unit
TV 5 unit

8 PUSKESMAS SOCAH
Kegiatan Pengadaan sarana pelayanan kesehatan
a. Output : Terciptanya Peningkatan Sarana dan Prasarana di Puskemas Socah
Tang Cabut gigi premolar atas 1 unit Barang Inventaris
Partus Set 1 Set Barang Inventaris
Heating set 3 set Barang Inventaris
Meja bayi 1 buah Barang Inventaris
Lemari Alkes 3 buah Barang Inventaris
Lemari Arsip 3 buah Barang Inventaris
Timbangan Dewasa 4 buah Barang Inventaris
Tensimeter anak 3 buah Barang Inventaris
Sungkup Ventilasi 1 unit Barang Inventaris
Sterilisator (Autoklaf) 2 unit Barang Inventaris
Hematologi 1 unit Barang Inventaris
Termometer Digital 5 buah Barang Inventaris
Apron 10 buah Barang Inventaris
DUK untuk jait 10 buah Barang Inventaris
Duk untuk steril alat 5 buah Barang Inventaris
Meja Instrumen 2 buah Barang Inventaris
Troly injeksi 1 buah Barang Inventaris
Alat resusitasi bayi 1 unit Barang Inventaris

9 PUSKESMAS TANAH MERAH

1. Kegiatan Pengadaan kendaraan Operasional
a. Output : Untuk kelancaran kegiatan Puskesmas
Kendaraan Roda 4 1 Unit Barang inventaris
Sepeda Motor 10 Unit Barang inventaris
 KEBUTUHAN KEBUTUHAN RIIL
USULAN RKBMD MAKSIMUM DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALKAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERANGAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
Bangkalan, 16 Oktober 2018
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANGKALAN

SUDIYO, S.Kep.,Ns
Pembina
NIP. 19660910 198703 1 008
 PETUNJUK PENGISIAN

(1) Diisi nomor halaman

(2) Diisi Nama Kuasa Pengguna Anggaran/ Pengguna Anggaran yang bersangkutan
(3) Diisi tahun anggaran berjalan
(4) Diisi nama pengguna anggaran yang bersangkutan
(5) Diisi No urut
(6) Diisi nama program/ Kegiatan/ output berdasarkan rencana kerja perangkat daerah
(7) Diisi kode barang
(8) Diisi nama barang sesuai dengnan kode barang
(9) Diisi kuantitas barang yang diusulkan
(10) Diisi satuan barang, isal: panjang (m), luas (m2), unit, buah, set, dll
(11) diisi standar kebutuhan maksimum sesuai dengan standar barang dan standar kebutuhan
(12) Diisi satuan kebutuhan maksimum
(13) Diisi kode barang yang masih mungkin untuk dioptimalkan
(14) Diisi nama barang yang masih mungkin di optimalkan
(15) Diisi jumlah barang yang masih mungkin dioptimalkan
(16) Diisi satuan barang yang masih mungkin dioptimalkan
(17) Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan
(18) Diisi satuan kebutuhan riil yang dibutuhkan
(19) Diisi sesuai dengan cara pemenuhannnya misalkan pengadaan, sewa, atau pembelian
(20) Diisi keterangan dan atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap
(21) Diisi tempat dan tanggal rencana kebutuhan pengadaan BMD disahkan
(22) Diisi jabatan pengguna barang yang melakukan penandatangan RKBMD
(23) Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan RKBMD
 (RENCANA PEMELIHARAAN)
PENGGUNA BARANG : DINAS KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2019

PEMERINTAH DAERAH : KABUPATEN BANGKALAN

PENGGUNA BARANG : DINAS KESEHATAN
BARANG YANG DIPELIHARA USULAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN
KETERAN
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KONDISI BARANG GAN
NAMA PEMELIHARAAN JUMLAH SATUAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN STATUS BARANG B RR RB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Program Program Pelayanan Kesekretariatan
1. Kegiatan Pemeliharaan sarana dan prasarana aparatur
a. Output : Terlaksananya Pemeliharaan sarana dan prasarana aparatur
Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga
Komputer PC 48 Unit Milik daerah 43 5 Instal, servis, penggantian suku Cadang 48 Unit
Notebook 35 Unit Milik daerah 32 3 Instal, servis, penggantian suku Cadang 35 Unit
Printer 36 Unit Milik daerah 36 servis, Reseter 36 Unit
Servis Cuci, Tambah Freon, Ganti Suku
AC 30 Unit Milik daerah 16 11 4 27 Unit
Cadang
Perawatan Kendaraan Bermotor
Kendaraan Roda 4 15 Unit Milik daerah 11 3 1 Penggantian Suku Cadang, Servis, Perbaikan 14 Unit
dan Pengecatan body
Pemeliharaan Bangunan Gedung

Gedung 2 Unit Milik Daerah 1 Perawatan, Pengecatan, perbaikan ringan 2 Unit

Pemeliharaan Alat Studio dan Komunikasi

Sound System

B. Program Pembinaan Lingkungan Sosial

1. Kegiatan Penyediaan/ Peningkatan /Pemeliharaan Sarana/Prasarana Fasilitas Kesehatan yang Bekerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
a. Output : Sarana Alkes untuk Pelayanan kesehatan bagi pasien jantung dan paru
Pemeliharaan Alat Kedokteran dan Alat Kesehatan
Kalibrasi Alat Kesehatan
Tensimeter Air Raksa 20 Unit Milik Puskesmas 20 Kalibrasi 20 Unit
Sterilisator 11 Unit Milik Puskesmas 11 Kalibrasi 11 Unit
Timbangan + Tinggi Badan 2 Unit Milik Puskesmas 2 Kalibrasi 2 Unit
Hematology analyzer 7 Unit Milik Puskesmas 7 Kalibrasi 7 Unit
Urine analizer 2 Unit Milik Puskesmas 2 Kalibrasi 2 Unit
Dopler 9 Unit Milik Puskesmas 9 Kalibrasi 9 Unit
 BARANG YANG DIPELIHARA USULAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERAN
KONDISI BARANG GAN
NAMA PEMELIHARAAN JUMLAH SATUAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN STATUS BARANG B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Smokerlyzer 1 Unit Milik Puskesmas 1 Kalibrasi 1 Unit
Nebulizer 6 Unit Milik Puskesmas 6 Kalibrasi 6 Unit
Photometer 6 Unit Milik Puskesmas 6 Kalibrasi 6 Unit
Timbangan Bayi 8 Unit Milik Puskesmas 8 Kalibrasi 8 Unit
Mikroscope 5 Unit Milik Puskesmas 5 Kalibrasi 5 Unit
Centrifuge 7 Unit Milik Puskesmas 7 Kalibrasi 7 Unit
Lampu Periksa 6 Unit Milik Puskesmas 6 Kalibrasi 6 Unit
Kulkas Vaksin 1 Unit Milik Puskesmas 1 Kalibrasi 1 Unit
Dental Chair 1 Unit Milik Puskesmas 1 Kalibrasi 1 Unit
Tonometer 2 Unit Milik Puskesmas 2 Kalibrasi 2 Unit
ECG 5 Unit Milik Puskesmas 5 Kalibrasi 5 Unit
Suction Pump 4 Unit Milik Puskesmas 4 Kalibrasi 4 Unit
USG 1 Unit Milik Puskesmas 1 Kalibrasi 1 Unit
Inkubator 1 Unit Milik Puskesmas 1 Kalibrasi 1 Unit
Perbaikan Alat Kesehatan
Tensimeter Air Raksa 18 Unit Milik Puskesmas 18 Perbaikan 18 Unit Sepulu
Sterilisator 3 Unit Milik Puskesmas 3 Perbaikan 3 Unit
Timbangan + Tinggi Badan 2 Unit Milik Puskesmas 2 Perbaikan 2 Unit
Hematology analyzer 3 Unit Milik Puskesmas 3 Perbaikan 3 Unit
Urine analizer 2 Unit Milik Puskesmas 2 Perbaikan 2 Unit
Dopler 3 Unit Milik Puskesmas 3 Perbaikan 3 Unit
Nebulizer 3 Unit Milik Puskesmas 3 Perbaikan 3 Unit
Timbangan Bayi 5 Unit Milik Puskesmas 5 Perbaikan 5 Unit
Centrifuge 1 Unit Milik Puskesmas 1 Perbaikan 1 Unit
Lampu Periksa 3 Unit Milik Puskesmas 3 Perbaikan 3 Unit
Dental Chair 2 Unit Milik Puskesmas 2 Perbaikan 2 Unit
ECG 2 Unit Milik Puskesmas 2 Perbaikan 2 Unit
Suction Pump 2 Unit Milik Puskesmas 2 Perbaikan 2 Unit
USG 1 Unit Milik Puskesmas 1 Perbaikan 1 Unit
Inkubator 1 Unit Milik Puskesmas 1 Perbaikan 1 Unit

Puskesmas Modung
Kegiatan : Pemeliharaan sarana dan prasarana
Output : Terlaksananya Pemeliharaan sarana dan prasarana
PC 2 Unit 1 servis , reset 2 Unit
Fogging 3 Unit 1 servis , reset 3 Unit
Cold chain 2 Unit 1 servis , reset 2 Unit
 BARANG YANG DIPELIHARA USULAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KETERAN
KONDISI BARANG GAN
NAMA PEMELIHARAAN JUMLAH SATUAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN STATUS BARANG B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Genset 1 Unit 1 servis 1 Unit
Oygen Concentrator 1 Unit 1 servis , reset 1 Unit

Puskesmas Sepulu
Kegiatan : Pemeliharaan sarana dan prasarana
Printer 2 unit 2 servis , reset 3 Unit

Puskesmas Tanah Merah

Kegiatan : Pemeliharaan sarana dan prasarana
Output : Terlaksananya Pemeliharaan sarana dan prasarana

Bangunan Puskesmas 7 unit Perawatan, Pengecatan, perbaikan ringan

Bangunan Pustu 3 unit Perawatan, Pengecatan, perbaikan

Bangkalan, 16 Oktober 2018

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANGKALAN

SUDIYO, S.Kep.,Ns
Pembina
NIP. 19660910 198703 1 008
 USULAN RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH
(RENCANA PEMELIHARAAN)
PENGGUNA BARANG ................................. (2)
TAHUN ................................ (3)

PEMERINTAH DAERAH : Daerah Istimewa Yogyakarta

PENGGUNA BARANG : ................................................... (4)

BARANG YANG DIPELIHARA USULAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN

NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT KONDISI BARANG
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN STATUS BARANG NAMA PEMELIHARAAN JUMLAH SATUAN
B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A. Program..............................
1. Kegiatan.............................
a. Output.............................
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx

2. Kegiatan.............................
a. Output.............................
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx

3. Kegiatan.............................
a. Output.............................
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx

B. Program..............................
1. Kegiatan.............................
a. Output.............................
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx

2. Kegiatan.............................
a. Output.............................
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

..............., ...................................... (19)

Pengguna Barang
.......................................................................(20

......................................................... (21)
NIP. ........................................ (21)
 Hal: ............(1)

KETERANGAN

14

18

..............., ...................................... (19)

Pengguna Barang
.......................................................................(20)

......................................................... (21)
NIP. ........................................ (21)
 PETUNJUK PENGISIAN

(1) Diisi nomor halaman

(2) Diisi Nama Kuasa Pengguna Anggaran/ Pengguna Anggaran yang bersangkutan
(3) Diisi tahun anggaran berjalan
(4) Diisi nama pengguna anggaran yang bersangkutan
(5) Diisi No urut
(6) Diisi nama program/ Kegiatan/ output berdasarkan rencana kerja perangkat daerah
(7) Diisi kode barang
(8) Diisi nama barang sesuai dengnan kode barang
(9) Diisi kuantitas barang yang diusulkan
(10) Diisi satuan barang, isal: panjang (m), luas (m2), unit, buah, set, dll
(11) Diisi status BMD yang pemeliharaannya dapat dibiayai APBD
(12) Diisi sesuai dengan kondisi barang, jika Baik (B)
(13) Diisi sesuai dengan kondisi barang, jika Rusak ringan (RR)
(14) Diisi sesuai dengan kondisi barang, jika Rusak berat (RB)
(15) Diisi uraian pemeliharaan yang diusulkan untuk dilakukan pemeliharaan
(16) Diisi dengan kuantitas barang diusulkan untuk dilakukan pemeliharaan
(17) Diisi satuan barang yang diusulkan pemeliharaan
(18) Diisi keterangan dan atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap
(19) Diisi tempat dan tanggal rencana kebutuhan pengadaan BMD disahkan
(20) Diisi jabatan pengguna barang yang melakukan penandatangan RKBMD
(21) Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan RKBMD