LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPADA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor : 08/SE/1983
: 26 April 1983

Karang Baru, 15 Desember 2023

Kepada Yth :
Bupati Aceh Tamiang
c/q Kepala BKPSDM
Kab. Aceh Tamiang
di-
Karang Baru

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Satumi, AM. Keb

NIP/ Nomor Identitas
Pangkat/ Gol Ruang
Jabatan/ Pekerjaan
Status Organisasi
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Alamat
No. Hp
: 19690501 199001 2 003
: Penata Tk. I / III d
: Pengadministrasi Rekam Medik dan Informasi
: Dinas Kesehatan
: Rantau, 01 Mei 1969
: Islam
: Dusun Tanjung Selanga Desa Air Masin
Kec. Seruway Kab. Aceh Tamiang
: 085359454148

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melakukan perceraian dengan suami/ sitri saya :

Nama : Sulaiman
NIP/ Nomor Identitas :-
Pangkat/ Gol Ruang :-
Jabatan/ Pekerjaan : Sopir
Status Organisasi :-
Tempat/Tanggal Lahir : Air Asin, 17 Juli 1967
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tanjung Selanga Desa Air Masin
Kec. Seruway Kab. Aceh Tamiang

Adapun alasan yang mendasari permohonan izin untuk melakukan perceraian adalah :
1. Antara suami istri terus menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran dan tidak ada harapan untuk
hidup rukun lagi karema dalam rumah tangga dibuktikan dengan surat pernyataan dari kepada desa
disahkan oleh camat

Sebagai pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :

1. BAP (Berita Acara Pemeriksaan) dari Kepala Pelaksana BPBD
2. Surat pertimbangan pemberian izin melakukan perceraian dari Kepala Pelaksana BPBD
3. Surat Keterangan/rekomendasi mengajukan izin perceraian dari Kepala Pelaksana BPBD
4. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Photo Copy Surat Keputusan (SK) pangkat terakhir
6. Photo Copy Surat Nikah
7. Surat Keterangan/alasan yang sah sesuai undang-undangan Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan
8. Pas photo 3x4 suami & Istri masing-masing 1 lembar
9. Surat lainnya yang menguatkan alasan saya untuk pengajuan izin perceraian
Demikian surat permohan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan semestinya.

Hormat Saya,

Satumi, AM. Keb