Karang Baru, 24 November 2021

No : Ist Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan
Sifat :
Kab. Aceh Tamiang
Lampiran : 4 (empat) di –
Perihal : PERMOHONAN REKOMENDASI Karang Baru
SURAT IZIN PRAKTEK (SIP)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : IDA SOPIA,Amd.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : ACEH TIMUR, 18 JANUARI 1988
Status Kepegawaian :PDPK Jasmed
Pekerjaan/Tugas : Perawat RSUD Aceh Tamiang
NIP :-
Pendidikan : D.III Keperawatan
No.STR :010152221-4076461
Alamat rumah : Dsn. Lama Desa Telaga Meuku Dua
Kec. Banda Mulia Kabupaten Aceh Tamiang
Nama Ruangan : Poli Bedah Wanita
No.Hp : 0852 8861 1982

Dengnan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat

Izin Praktek (SIP). Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan
Persyaratan Administrasi sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Rekomendasi Izin Praktek (SIP) ;

2. Fotocopy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku ;
3. Fotocopy Ijazah Terakhir ;
4. Fotocopy SK Terakhir ;

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya
Pemohon,

IDA SOPIA, Amd.Kep

 Karang Baru, 24 November 2021
No : Istimewa/2021 Kepada Yth,
Sifat : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kab. Aceh Tamiang
Perihal : PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI di –
SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SIKP) Karang Baru

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : IDA SOPIA,Amd.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : ACEH TIMUR, 18 JANUARI 1988
Status Kepegawaian : PDPK Jasmed
Pekerjaan/Tugas : Perawat RSUD Aceh Tamiang
NIP :-
Pendidikan : D.III Keperawatan
No.STR :010152221-4076461
Alamat rumah : Dsn. Lama Desa Telaga Meuku Dua
Kec. Banda Mulia Kabupaten Aceh Tamiang
Nama Ruangan : Poli Bedah Wanita
No.Hp : 0852 8861 1982

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Kerja Perawat
(SIKP) pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy STR yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah
4. SK Terakhir ;

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya
,

(IDA SOPIA, Amd.Kep)