HANDOVER AMARILYS

Shift : Pagi dr. Jaga Pagi : dr. Seniorita

Hari/ Tanggal : Senin, 20/07/2020 dr. Jaga Pagi Malam : dr. Bhakti
Total Pasien :9 Ka.Tim Pagi : Yuli
Jumlah Ketenagaan :4 Ka. Tim Malam : Henny

KAMAR / NAMA PASIEN TGL LAHIR / RESIKO KLASIFIKASI

HARI RAWAT DPJP HANDOVER
KELAS (RM) USIA JATUH PASIEN

401 (2) Tn. Iyok (00049429) 31/07/1975 20 15 H7 dr. Henny Sp N Raber

Kelas III (44 Thn) Resiko Self Care PB dari IGD dr. M Yamin S : Post IPM H 2, Nyeri tengkuk post IPM (+) berkurang VAS 2, pusing berputar (+) berkurang, nyeri ulu hati (+)
PT. Asuransi Rendah Tgl 13/07/2020 SP.PD berkurang, VAS 2, mual (+) berkurang, makan habis 1/2 porsi.
Astra Buana Jam : 21.05
B : Infark lakunar, Cervical facet joint arthropathy, Dislipidemia, Gastritis antral berat, Esofagitis grade C
P : Ruth (Barret's esofagus), Hemoroid interna grade II, Polip pada kolon descendens dan rektum, bulging pada kolon
M: descendens, Kolitis pada caecum.
Firman Nyeri akut, Resiko ketidakseimbangan nutrisi

A : TD : 120/80 mmHg, RR : 20x/mnt, HR : 84 x/mnt, S : 37.6°C, KU Sedang, Kes CM, BB : 70 Kg, Nyeri tengkuk (+)
berkurang, nyeri tekan epigastrik (+) berkurang VAS 2, makan habis 1/2 porsi, terdapat 3 tusukan post IPM di daerah leher
kanan dan kiri, kemerahan (-), ekspresi tampak meringngis, tampak nyeri sedang. Hasil Kolonoscopy (20/07/2020) :
Hemoroid interna grade II, Polip pada kolon descendens dan rektum, bulging pada kolon descendens, Kolitis pada caecum.
Hasil Gastroscopy (20/07/2020) : Gastritis antral berat, Esofagitis grade C (Barret's esofagus)

R : Asering 500 ml/12 jam (21/07/20). FU Hasil PA jaringan (28/07/2020). R/CT Scan Abdoment 3 Phase dg Kontras
(21/07/20 jam 12.00) Acc (+). R/ ESWT untuk jam tunggu visite DPJP, Acc (+). Obs. KU, TTV, keluhan, dan
perdarahan, kaji skala nyeri dan karakteristik nyeri, ajarkan teknik distraksi. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering,
anjurkan makan dalam porsi hangat.

403 Tn. Andrian 29/10/1996 20 15 H1 dr. Kristanita Sp.Bp S: Memar di wajah bagian pipi kiri (+) bengkak (+) ,terpasang bidai tangan kiri (+), keluar darah di hidung (-), nyeri (+) vas
Kelas Sulaiman (24 Thn) Resiko Self Care PB dari IGD Tgl Raber 4
VVIP Rendah 19/07/20 Jam
PT. Asuransi P: Yuli 17.05 B: CKR, Fr. Tetrapod zygoma sinistra, Fr. Distal radius, multiple VE post trauma
Jiwa Inhealth M: Firman Cemas, Nyeri akut
Indonesia
A: TD : 130/80 mmHg N : 88 x/m RR : 20 x S: 36.5° , Ku sedang Kes CM. Hasil lab (19/07/2020) : L : 11.83, SGOT : 36,
SGPT : 48. Hasil Urine : kejerniahan : keruh, Bakteri : positif, Protein : pos(+/30), Keton : pos(+++/150), Lekosit
dr. Esterase : pos(+25). ANTEBRACHII SINISTRA : - Fracture communutive dengan moderate displacement dan
Farindra Sp.Ot shortening di 1/3 distal os radius kiri. Fracture avulsion di ulnar styloid process. terdapat memar di wajah bagian
Konsul kiri, kedua kaki, bengkak di wajah sebelah kiri dan pergelangan tangan kiri, keluar darah di hidung (+). PELVIS AP : foto
dr. Jacky hrorax : Saat ini tak tampak gambaran contusio paru/pneumothorax. Tak tampak typical gambaran pneumonia maupun
Sp.B Konul dr. proses aktif TB dikedua lapang paru.
Prang Yacobus Sp. U -Tak tampak fracture pada tulang-tulang dinding dada. Tak tampak cardiomegaly.Saat ini, tak tampak fraktur/dislokasi
pada tulang pelvis yang tervisualisasi. VERT. CERVICALIS AP + LATERAL Saat ini tak tervisualisasi fraktur maupun
listhesis. Paracervical muscle spasmeKedudukan tulang-tulang tampak simetris baik.

R: NS 500 ml/8 jam (22/7/20), Sedang di R. OK.

404 Nn. Gisha Azzahra 21/01/2001 20 15 H4 dr. Yamin Sp.PD S : Febris H 8, demam (+) naik turun jam 13 : 38.4, mual (+) , muntah (+) 2x cair, Pteki (+) di kaki dan tangan, batuk
Kelas (00070697) (19 Thn) Resiko Self Care PB dari IGD Tgl kering (+) berkurang, makan habis 1/3 porsi
VVIP Rendah 16/07/20 Jam
Jasindo 12.15 B : Dengue Fever, Dispepsia fungsional
P: Hipertermi, Resiko ketidakseimbangan nutrisi
Laras M:
Diah A : TD : 110/70mmHg N : 86x/mnt, RR : 20x S: 37.2°C, BB : 50 Kg. Ku sedang Kes. CM, Akral teraba hangat, mual (+),
muntah (+) 2x isi cairan, mukosa bibir tampak kering, tampak lemas, tanda-perdarahan (-). Hasil Lab (20/07) : Hb :
11.2(↑11.1) L : 5.40(↑4.27 ) Ht : 31.3 (↑31.2) Tr : 143 (↑90), SGOT: 949, SGPT: 262, Bilirubin Direk : 0.96 Bilirubin
Total : 1.09 Alkali Phospatase : 214 Gamma GT : 385. Hasil USG Abd Complete (20/07/20) : Adnexitis.
 R : Aminofusin Hepar 500ml/24 Jam --> Nacl 0.9% 500ml/8jam (21/07/2020). R/ Cek lab H2TL, SGOT &
SGPT(21/07/2020) R/Konsul Spesialis Obgyn Acc (-). Obs TTV, Ku dan keluhan, kompres hangat jika demam, anjurkan
banyak minum air putih, anjurkan makan selagi hangat, anjurkan makan sedikit2 tapi sering.

407 Ny. Pine Elsaria 27/11/1950 75 15 H8 dr. Jacky Sp. B

Kelas Pakpahan (69 Thn) Resiko Partial Care PB dari IGD Tgl Raber : dr. Slamet Sp. S : Post op H 5, Nyeri luka post op di perut (+) berkurang VAS 2-3, mual (+) berkurang, muntah (-) makan habis 1/4 porsi.
VIP (00070221) Tinggi 12/07/2020 PD B : Repair Hernia dengan mesh graft + Adhesiolisis + DM tipe II
PRIBADI Jam : 05.30
Nyeri akut, Resiko ketidakseimbangan nutrisi

A : TD : 140/800 mmHg, RR : 20x/mnt, HR : 82 x/mnt, S : 36.4°C, BB : 57.8 Kg. KU sedang, Kes CM. Luka post op
tertutup kasa+hypafik, rembesan (-) Hasil Lab (18/07) : Protein total : 5.3 g/dL, Albumin : 2.8g/dL. ekspresi wajah
tampak meringgis. Mobilisasi bertahap. Hasil GDS : jam 06.00 : 153 GDS 18.00 : 155

R : B-Fluid + Clinoleic 20 %/24 jam (ganti tgl 20/07).R/ GV/Hari, Cek GDS/12 jam. Obs. KU, TTV, keluhan, dan
perdarahan, kaji skala nyeri dan karakteristik nyeri, ajarkan teknik distraksi, anjurkan makan selagi hangat, anjurkan makan
sedikit2 tapi sering.
P: Ruth
408 Tn. M: Diah
Mochammad 03/05/1971 30 12 H1 dr. Bambang S: nyeri dada (-), nyeri di pergelangan tangan kanan post tusukan sheat berkurang, rembesat tidak ada, hematome
Kelas VIP Faridz (49hn) Resiko parsial Care PP dari Widyantoro, Sp.JP,PhD berkurang, post PCI H-1
(00070163) Sedang ICCU
PT ANTAM M: Heny Tgl 19/07/20 B: Post PCI 1 Stent di LAD, Failed PCI RCA , CAD 3VD, CHF ec CAD
TBK P: Laras Jam 12:10 Nyeri akut
A: TD : 120/80mmHg N : 85 x/m RR : 20 x S: 37.° Ku sedang Kes CM. Akral hangat, mobilisasi bertahap. Intake : 2880
ml (minum: 2880 ml ) Output : 4400 ml (Urin : 4400 ml) BC: (-)1520 ml
R: blpl kontrol 25/07/2020 pulang pukul 13.30

410 Tn. Boy Arifin 13/01/1967 30 18 H0 dr. Rina Lisa, Sp.PD S : Febris H 4, demam (+) naik turun, sakit kepala (+) seperti ditusuk2, VAS 4, mual (+) muntah (-) makan habis 1/2 porsi.
Kelas I Djambek (53 Thn) Resiko Partial Care PP dari IGD
(00070842) Rendah 19/07/2020
P: Jam 22.35 B : Demam dengue dd DHF Gr I + HT stg I
Ruth M: Hipertermi, Nyeri akut
Firman
A : TD : 120/80 mmHg, RR : 20 x/mnt, HR : 88x/mnt, S : 36.7°C, Akral hangat, mukosa bibir kering, Hasil lab
(20/07/2020) : Hb : (13.3) Ht : (37.6), L : (2.43), Eritrosit : 4.34, Tr : (111), Ns1 : Positif. Hasil CT Thorax non
kontras(19/07/2020) : Small focal, non pheriperal, ground glass opacit dapat merupakan non typical pneumonia
DD/Pneumonitis DD/ Interstitial Lung disease.

R : Asering 500/8 jam (22/06/2020). R/Cek H2TL, Obs. KU, TTV, keluhan, dan perdarahan, kaji skala nyeri dan
karakteristik nyeri, ajarkan teknik distraksi, anjurkan makan selagi hangat, anjurkan makan sedikit2 tapi sering.

411 Ny. Roswati 02/04/1954 75 15 H8 dr. Rina Lisa, Sp.PD S : Sesak (+) berkurang, nyeri dada (-), pusing (+) berkurang, nyeri ulu hati (+) VAS 3, mual (+) berkurang, susah
Kelas VIP (00065065) (66 Thn) Resiko Partial Care PB dari Raber dr menelan, makan bubur habis 1/2 porsi, batuk berdahak (+), dahak bisa di keluarkan.
Tinggi IGD Tgl deva Sp.P k/p B : Ca Mamae metastase paru, tulang belakang, KGB, Asma,Pneumonia ,dysfagia, Hypokalemia
Pribadi 11/07/20 co/ dr. Nova, Gangguan pola nafas tidak efektif, Nyeri
Jam 18:10 Sp.KFR akut, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
P : Yuli A : TD : 130/80 mmHg, RR : 20 x/mnt, HR : 92 x/mnt, S : 36.8°C, SpO2 : 99%, KU sedang Kes CM. Sesak tampak
M : Diah berkurang, batuk berdahak (+), sesak (-), makan habis 3/4 porsi, terpasang O2 NC 2 lpm, terpasang Durogesic patch 25
mcg di dada kanan (tgl 16/07).

R : Aminofluid 1000 ml/24 jam(23/07/20) , Nacl 0,9 % 500 ml/24 jam + Aminophylin 240mg→2 line (ganti tgl 23/7),
R/konsul dr. Saiful Bahri, Sp. BD (RS. Siloam Bogor) untuk pasang Gastros tube, Chest FT 1x/hari, nebu
Combivent k/p, R/ ganti Durogesic patch tgl 21/07, Mobilisasi upright 60°-90°. Obs. TTV, KU, dan keluhan, kaji pola
nafas dan frekuensi pernafasan, kaji skala nyeri dan karakteristik nyeri, ajarkan teknik distraksi, berikan posisi yang
nyaman semi fowler, anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering, anjurkan makan dalam porsi hangat.
412 Ny. Cucu Mulyati 16/03/1997 60 11 H0 dr. Farindra Sp OT
Kelas III (00070845) (23 Thn) Resiko Partial Care PB dari S : Post Op 9 jam, Nyeri luka post op di (+) VAS 4.
Tinggi IGD Tgl co/ dr. Irfan
Pribadi 20/07/20 Sp An B : Post op ORIF a.i fraktur palang proximal digit 1 pedis Sinistra
Jam 02:35 Nyeri akut, Kerusakan integritas kulit

A : TD : 100/70 mmHg, RR : 20 x/mnt, HR : 78x/mnt, S : 36.9°C, KU sedang Kes CM. Tampak meringis nyeri vas 3,
P : Yuli
terdapat luka di terbuka di angkle kaki bagian kiri kurang lebih 1,5cm rembesan(+). Hasil foto Ankle joint sin
M : Jemmy
(20/07/2020): tampak fraktur/dislokasi/loosening maupun destruksi tulang. Hasil foto pedis sin (20/07/2020): fraktur
oblique di base proxial phalang digiti 1 pedis kiri.

R : RL 500 ml/8Jam (22/07/20). Obs. KU, TTV, keluhan, dan perdarahan, kaji skala nyeri dan karakteristik nyeri, ajarkan
teknik distraksi. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering, anjurkan makan dalam porsi hangat.
 405 An. Alifa Hasna 07/09/2015 8 9 H0 dr. Analysa Sp.A
Kelas VIP Azzahra ( 4 Thn) Resiko Partial Care PB dari IGD Tgl S : Febris H2, demam (+) jam 17 : 38.4'C, badan terasa pegal2.
Rendah : 20/07/2020 Jam B : Demam Dengue
Pribadi : 12.00 Hipertermi, Nyeri
Akut
A : TD : 90/70 mmHg, RR : 22 x/mnt, HR : 98x/mnt, S : 38.4°C, KU sedang Kes CM BB : 20Kg. Akral teraba hangat,
badan terasa pegal2, Hasil Lab (20/07/2020) : Hb : 12.6 Ht : 36.5 L : 3.20 Tr : 152 Ns1 : Positf.
R : D5 1/2 Ns 1500 ml/24 jam (25/07/2020). R/Cek H2TL/pagi. Obs. KU, TTV, keluhan, kompres hangat jika demam,
kaji skala nyeri dan karakteristik nyeri, ajarkan teknik distraksi.
402 Ny. Dietje Saadiah 25/11/1935 60 9 H0 dr. Yamin Sp.Pd, KG-EH
Kelas VIP Akillie ( 84 Thn) Resiko Partial Care PB dari Poli IPD S : Sakit kepala seperti ditusuk2, Mual (+) muntah (-), perut terasa begah, lemas (+) makan habis 1/3 porsi.
PT. Asuransi (00006733) Tinggi Tgl : 20/07/2020
(00051831) B : Dyspepsia Fungsional, Chepalgia, Malaise
Jiwa Inhealth P : Ruth Jam : 17.30
P : Laras Nyeri Akut, Resiko ketidakseimbangan nutrisi
Indonesia M : Jemmy
M : Jemy
(Managed Care) A : TD : 130/80 mmHg, RR : 20 x/mnt, HR : 86x/mnt, S : 36.5°C, KU sedang Kes CM BB : 29.9Kg. Sakit kepala regio
frontal, VAS 3-4 Ekspresi wajah tampak meringis, mual (+) muntah (-) mukosa bibir tampak kering, nyri tekan epigastrik
VAS 3-4.

R : B-fluid 500ml/8jam 3way dg Ns 0.9% 500ml/24 jam (25/07/2020). Sedang Cek Lab DL, SGOT-SGPT, GDS, Ur,
Cr, Elektrolit, Asam Urat. R/Cek UL bokal (+) sample (-). Obs. KU, TTV, keluhan, Anjurkan makan selagi hangat,
anjurkan makan sedikit2 tapi sering.
Shift : Malam
Hari/ Tanggal : Senin, 20/07/2020
Total Pasien :9
Jumlah Ketenagaan :4

KAMAR / NAMA PASIEN TGL LAHIR / RESIKO KLASIFIKASI

KELAS (RM) USIA JATUH PASIEN

401 (2) Tn. Iyok (00049429) 31/07/1975 20 15

Kelas III (44 Thn) Resiko Self Care
PT. Asuransi Rendah
Astra Buana

M
: Firman
P : Gunawan

402 Ny. Dietje Saadiah 25/11/1935 60 9

Kelas VIP Akillie ( 84 Thn) Resiko Partial Care
PT. Asuransi (00006733) Tinggi
Jiwa Inhealth M:
Indonesia Jemmy
(Managed Care) P : Lina
 403 Tn. Andrian 29/10/1996 20 15
Kelas Sulaiman (24 Thn) Resiko Self Care
VVIP Rendah
PT. Asuransi M: Firman
Jiwa Inhealth P:
Indonesia Gunawan

404 Nn. Gisha Azzahra 21/01/2001 20 15

Kelas (00070697) (19 Thn) Resiko Self Care
VVIP Rendah
Jasindo

M: Diah
P: Lina

405 An. Alifa Hasna 07/09/2015 8 9

Kelas VIP Azzahra ( 4 Thn) Resiko Partial Care
Rendah
Pribadi

407 (00051831)
Ny. Pine Elsaria 27/11/1950 75 15
Kelas Pakpahan M : (69 Thn) Resiko Partial Care
VIP Jemy
(00070221) Tinggi
PRIBADI P : Lina
407 27/11/1950 75 15
Kelas (69 Thn) Resiko Partial Care
VIP (00070221) Tinggi
PRIBADI

410 Tn. Boy Arifin 13/01/1967 30 18

Kelas I Djambek (53 Thn) Resiko Partial Care
PRIBADI (00070842) Rendah

M : Firman
P:
Gunawan

411 Ny. Roswati 02/04/1954 75 15

Kelas VIP (00065065) (66 Thn) Resiko Partial Care
Tinggi
Pribadi

M : Diah
P:
Zelly

412 Ny. Cucu Mulyati 16/03/1997 60 11

Kelas III (00070845) (23 Thn) Resiko Partial Care
Tinggi
Pribadi

M : Jemmy
P : Zelly
M : Jemmy
P : Zelly
 HANDOVER AMARILYS

dr. Jaga Malam

dr. Jaga Pagi
Ka.Tim Malam
Ka. Tim Pagi

HARI RAWAT DPJP

H8 dr. Henny Sp N
PB dari IGD Raber
Tgl dr. M Yamin
13/07/2020 Jam : SP.PD
21.05

H1 dr. Yamin Sp.Pd,

PB dari Poli KG-EH
IPD Tgl
20/07/2020 Jam :
17.30
 H2 dr. Kristanita Sp.Bp
PB dari IGD Raber
Tgl
19/07/20 Jam
17.05

dr. Farindra Sp.Ot

Konsul

dr. Jacky Sp.B

Konul dr. Prang
Yacobus Sp. U

H5 dr. Yamin Sp.PD

PB dari IGD Tgl
16/07/20 Jam
12.15

H1 PB dr. Analysa Sp.A

dari IGD Tgl
20/07/2020 Jam :
12.00

H9 dr. Jacky Sp. B

PB dari IGD Tgl Raber : dr. Slamet Sp.
12/07/2020 PD
Jam : 05.30
 H9 dr. Jacky Sp. B
PB dari IGD Tgl Raber : dr. Slamet Sp.
12/07/2020 PD
Jam : 05.30

H1 dr. Rina Lisa, Sp.PD

PP dari IGD
19/07/2020
Jam 22.35

H 10 dr. Rina Lisa, Sp.PD

PB dari
IGD Tgl Raber dr deva Sp.P
11/07/20 k/p
Jam 18:10 co/ dr. Nova,
Sp.KFR

H1 dr. Farindra Sp OT
PB dari
IGD Tgl
20/07/20 co/ dr. Irfan Sp An
Jam 02:35
VER AMARILYS

: dr. Bhakti
: dr.
: Heny
: Eka

HANDOVER

S : Post IPM H 3, Nyeri tengkuk post IPM (+) berkurang VAS 2, pusing berputar (+) berkurang, nyeri ulu hati (+)
berkurang, VAS 2, mual (+) berkurang, makan habis 1/2 porsi.

B : Infark lakunar, Cervical facet joint arthropathy, Dislipidemia, Gastritis antral berat, Esofagitis grade C
(Barret's esofagus), Hemoroid interna grade II, Polip pada kolon descendens dan rektum, bulging pada kol
descendens, Kolitis pada caecum.
Nyeri akut, Resiko ketidakseimbangan nutrisi

A : TD : 120/80 mmHg, RR : 20x/mnt, HR : 84 x/mnt, S : 37.6°C, KU Sedang, Kes CM, BB : 70 Kg, Nyeri tengk
berkurang, nyeri tekan epigastrik (+) berkurang VAS 2, makan habis 1/2 porsi, terdapat 3 tusukan post IPM di dae
kanan dan kiri, kemerahan (-), ekspresi tampak meringngis, tampak nyeri sedang. Hasil Kolonoscopy (20/07/202
Hemoroid interna grade II, Polip pada kolon descendens dan rektum, bulging pada kolon descendens, Kolitis pada
Hasil Gastroscopy (20/07/2020) : Gastritis antral berat, Esofagitis grade C (Barret's esofagus)

R : Asering 500 ml/12 jam (21/07/20). FU Hasil PA jaringan (28/07/2020). R/CT Scan Abdoment 3 Phase dg
jam 12.00 Acc (+). R/ ESWT untuk jam tunggu visite DPJP, Acc (+). Obs. KU, TTV, keluhan, dan perdarahan
skala nyeri dan karakteristik nyeri, ajarkan teknik distraksi. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering, anjurkan m
dalam porsi hangat.

S : Nyeri kepala seperti ditusuk2 brkurang vas 3, Mual (+)berkurang, muntah (-), perut terasa begah, lemas (+) ma
1/3 porsi.

B : Dyspepsia Fungsional, Chepalgia, Malaise

Nyeri Akut, Resiko ketidakseimbangan nutrisi

A : TD : 130/80 mmHg, RR : 20 x/mnt, HR : 86x/mnt, S : 36.5°C, KU sedang Kes CM BB : 29.9Kg. Hasil lab
(20/07/2020): Hb : 10.7, Ht : 32.3, Eritrosit : 3.44, MCV : 93.9, MCH : 31.1, Monosit : 10.2, LED : 35. Nyeri kep
frontal, VAS 3 Ekspresi wajah tampak meringis, mual (+) muntah (-) mukosa bibir tampak kering, nyri tekan epig
VAS 3.
R : B-fluid 500ml/8jam 3way dg Ns 0.9% 500ml/24 jam (25/07/2020). Obs. KU, TTV, keluhan, Anjurkan mak
hangat, anjurkan makan sedikit2 tapi sering.
S: Post Op Orif 10 jam, Nyeri luka post op vas 4,

B: Post Op Orif a/i Fr. Zygomatico maxilary Sinistra, Fr. Distal Radius Sinistra
Nyeri akut
A: TD : 120/70 mmHg N : 84 x/m RR : 20 x S: 36.3° , Ku sedang Kes CM. Hasil lab (19/07/2020) : L : 11.83, S
SGPT : 48. Hasil Urine : kejerniahan : keruh, Bakteri : positif, Protein : pos(+/30), Keton : pos(+++/150), Lekosi
Esterase : pos(+25). ANTEBRACHII SINISTRA : - Fracture communutive dengan moderate displacement dan
shortening di 1/3 distal os radius kiri. Fracture avulsion di ulnar styloid process. terdapat memar di wajah bagian k
kaki, bengkak di wajah sebelah kiri dan pergelangan tangan kiri, keluar darah di hidung (+). PELVIS AP : foto h
Saat ini tak tampak gambaran contusio paru/pneumothorax. Tak tampak typical gambaran pneumonia maupun pro
TB dikedua lapang paru. Tak tampak fracture pada tulang-tulang dinding dada. Tak tampak cardiomegaly. Saat
tampak fraktur/dislokasi pada tulang pelvis yang tervisualisasi. VERT. CERVICALIS AP + LATERAL Saat in
tervisualisasi fraktur maupun listhesis. Paracervical muscle spasmeKedudukan tulang-tulang tampak simetris baik

R: RL 500 ml/24 jam (22/7/20), R/ Rontgent tunggu di posisikan oleh dr. Farindra, Sp.OT, kompres dingin
kiri, kaji skala nyeri dan karakteristik nyeri, anjurkan tehnik relaksasi, mobilisasi bebas

S : Febris H 9, demam (+) naik turun, mual (+) berkurang , muntah (-), Pteki (+) di kaki dan tangan, batuk kering
berkurang, makan habis 1/3 porsi
B : Dengue Fever, Dispepsia fungsional
Hipertermi, Resiko ketidakseimbangan nutrisi
A : TD : 110/70mmHg N : 86x/mnt, RR : 20x S: 37.2°C, BB : 50 Kg. Ku sedang Kes. CM, Akral teraba hangat, m
muntah (+) 2x isi cairan, mukosa bibir tampak kering, tampak lemas, tanda-perdarahan (-). Hasil Lab (20/07) : H
11.2(↑11.1) L : 5.40(↑4.27 ) Ht : 31.3 (↑31.2) Tr : 143 (↑90), SGOT: 949, SGPT: 262, Bilirubin Direk : 0.96 Bilir
Total : 1.09 Alkali Phospatase : 214 Gamma GT : 385. Hasil USG Abd Complete (20/07/20) : Adnexitis. Intake
(Minum : 1300 ml, Infus : 900 ml) Output : 2100 ml ( urine : 1600 ml) BC : + 100ml

R : Nacl 0.9% 500ml/8jam (21/07/2020). sedang Cek lab H2TL, SGOT & SGPT. R/Konsul Spesialis Obgyn A
Obs TTV, Ku dan keluhan, kompres hangat jika demam, anjurkan banyak minum air putih, anjurkan makan selag
anjurkan makan sedikit2 tapi sering.

S : Febris H 3, demam (+)naik turun, badan terasa pegal2.

B : Demam Dengue
Hipertermi, N
Akut
A : TD : 90/70 mmHg, RR : 21 x/mnt, HR : 98x/mnt, S : 36.5°C, KU sedang Kes CM BB : 20Kg. Akral teraba ha
badan terasa pegal2, Hasil Lab (20/07/2020) : Hb : 12.6 Ht : 36.5 L : 3.20 Tr : 152 Ns1 : Positf. Intake : 1700 ml
500 ml, Infus : 1200 ml) Output : 1450 ml ( urine : 1200 ml) BC : + 250 ml

R : D5 1/2 Ns 1500 ml/24 jam (25/07/2020). Sedang Cek H2TL. Obs. KU, TTV, keluhan, kompres hangat jika
kaji skala nyeri dan karakteristik nyeri, ajarkan teknik distraksi.

S : Post op H 6, Nyeri luka post op di perut (+) berkurang VAS 2-3, mual (+) berkurang, muntah (-) makan habis
B : Repair Hernia dengan mesh graft + Adhesiolisis + DM tipe II

Nyeri akut, Resiko ketidakseimbangan nutrisi

A : TD : 110/70 mmHg, RR : 20 x/mnt, HR : 80 x/mnt, S : 36.7°C, BB : 57.8 Kg. KU sedang, Kes CM. Luka post
tertutup kasa+hypafik, rembesan (-) Hasil Lab (18/07) : Protein total : 5.3 g/dL, Albumin : 2.8g/dL. ekspresi waj
tampak meringgis. Mobilisasi bertahap. Hasil GDS : jam 06.00 : 128

R : Venplon (ganti tgl 20/07).R/ GV/Hari, Cek GDS/12 jam. R/BLPL tunggu visite dr. Jacky Sp.B. Obs. KU
keluhan, dan perdarahan, kaji skala nyeri dan karakteristik nyeri, ajarkan teknik distraksi, anjurkan makan selagi h
anjurkan makan sedikit2 tapi sering.

S : Febris H 5, demam (+) mulai turun, sakit kepala (+) seperti ditusuk2, VAS 4, mual (+)berkurang, muntah (-) m
habis 1/2 porsi.

B : Demam dengue dd DHF Gr I + HT stg I

Hipertermi, Nyeri akut
A : TD : 110/80 mmHg, RR : 20 x/mnt, HR : 78 x/mnt, S : 37°C, Akral hangat, mukosa bibir kering, Hasil lab
(20/07/2020) : Hb : 14.5 (↑13.3) Ht : 40.7(↑37.6), L : 1.74 (↓2.43), Eritrosit : 4.34, Tr : 88 (↓111), Ns1 : Positi
CT Thorax non kontras(19/07/2020) : Small focal, non pheriperal, ground glass opacit dapat merupakan non typ
pneumonia DD/Pneumonitis DD/ Interstitial Lung disease. Intake : 3150 ml (Minum : 1300 ml, Infus : 1850 ml) O
2500 ml ( urine : 2000 ml) BC : + 650 ml

R : Asering 500/8 jam (22/06/2020). Sedang Cek H2TL, Obs. KU, TTV, keluhan, dan perdarahan, kaji skala n
karakteristik nyeri, ajarkan teknik distraksi, anjurkan makan selagi hangat, anjurkan makan sedikit2 tapi sering.

S : Sesak (+) berkurang, nyeri dada (-), pusing (+) berkurang, nyeri ulu hati (+) VAS 3, mual (+) berkurang, susah
menelan, makan bubur habis 1/2 porsi, batuk berdahak (+), dahak bisa di keluarkan.
B : Ca Mamae metastase paru, tulang belakang, KGB, Asma,Pneumonia ,dysfagia, Hypokalemia
Gangguan pola nafas tidak efekt
akut, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

A : TD : 130/80 mmHg, RR : 20 x/mnt, HR : 96 x/mnt, S : 36.6°C, SpO2 : 99%, KU sedang Kes CM. Sesak tamp
berkurang, batuk berdahak (+), sesak (-), terpasang O2 NC 2 lpm, terpasang Durogesic patch 25 mcg di dada kana
22/07).

R : Aminofluid 1000 ml/24 jam(23/07/20) , Nacl 0,9 % 500 ml/24 jam + Aminophylin 240mg→2 line (ganti tgl 2
R/konsul dr. Saiful Bahri, Sp. BD (RS. Siloam Bogor) untuk pasang Gastros tube, Chest FT 1x/hari, nebu
Combivent k/p, R/ BLPL kontrol tgl 28/07/2020. Mobilisasi upright 60°-90°. Obs. TTV, KU, dan keluhan, kaji
nafas dan frekuensi pernafasan, kaji skala nyeri dan karakteristik nyeri, ajarkan teknik distraksi, berikan posisi yan
nyaman semi fowler, anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering, anjurkan makan dalam porsi hangat.

S : Post Op H 1, Nyeri luka post op di kaki kiri (+) berkurang VAS 3.

B : Post op ORIF a.i fraktur palang proximal digit 1 pedis Sinistra

Nyeri akut, Kerusakan integritas kulit

A : TD : 100/70 mmHg, RR : 20 x/mnt, HR : 78 x/mnt, S : 36.7°C, KU sedang Kes CM. Tampak meringis nyeri v
terdapat luka di terbuka di angkle kaki bagian kiri kurang lebih 1,5cm rembesan(+). Hasil foto Ankle joint sin
(20/07/2020): tampak fraktur/dislokasi/loosening maupun destruksi tulang. Hasil foto pedis sin (20/07/2020): fra
oblique di base proxial phalang digiti 1 pedis kiri.
R : RL 500 ml/8Jam (22/07/20). Obs. KU, TTV, keluhan, dan perdarahan, kaji skala nyeri dan karakteristik nyer
teknik distraksi. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering, anjurkan makan dalam porsi hangat.