LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. D DENGAN

GEA DAN FEBRIS H+7 DI IGD
RS AQIDAH CILEDUG

Oleh :
IRFAN AMMAR MUSH’AB
NIM : 231030230626

Pembimbing :
Ns. Uswatun Hasanah, S.Kep, M.Epid
NIM. 0409128704

PROGRAM PROFESI NERS STIKes WIDYA

DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2023
 FORMAT RESUME
Nama : IRFAN AMMAR MUSH’AB
NIM : 231030230626
Judul : Pasien Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman Nyeri

A. Ringkasan Kasus Pasien

Identitas klien
Nama : Tn. D
Usia : 62 Tahun
Pendidikan : SMA
Diagnosa Medis : GEA dan Febris H+7
Tanggal Masuk RS : 18 September 2023 jam 20:05

Klien datang ke IGD RS Aqidah tanggal 18/09/2023 jam 20:05 WIB dengan keluhan
meringis kesakitan memegang area perut, demam naik turun sejak 1 minggu SMRS, makan
berkurang, minum berkurang, mual setiap mau makan, pusing tidak berputar, diare 3 kali hari
ini, nyeri perut terasa seperti melilit, BAK normal, riwayat penyakit tidak ada, alergi
obat/makanan tidak ada, kesadaran compos mentis, kondisi umum pasien tampak sedang
sakit, GCS = E: 4 M: 6 V: 5, Cek Tanda Tanda Vital Tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi
103x/menit, Suhu 39,2 Celcius, Respirasi 21x/menit, SpO2 98%, Skala nyeri 4-6. Ditemukan
masalah utama keperawatan nyeri akut. Kemudian dilakukan tindakan keperawatan mandiri
yaitu pemasangan IV line vasofix no. 22, dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa DR,
GDS, Widal dan rontgen thorax. Terapi yang di berikan IVFD RL 20 Tpm, Injek Ranitidine
50 mg IV, Injek Ondansentrone 8 mg IV, injek paracetamol 1gr IV, injek Dexketoproven 1
amp IV pada pukul 20:10 WIB. Dilakukan observasi selama 15 menit klien masih nyeri perut
berkurang dengan skala nyeri 1-2, demam berkurang, mual berkurang. Dilakukan pengukuran
ulang tanda tanda vital Tekanan darah 125/80 mmHg, Nadi 94x/menit, Suhu 37,5 Celcius,
Respirasi 20x/menit, SpO2 100%. Kemudian pada pukul 20:30 WIB pasien di pindahkan ke
ruang rawat inap Bougenvile kamar 310 JKN kelas 3. Klien tiba di ruangan pukul 20:35
WIB, dilakukan pengkajian ulang keluhan mual masih ada, nyeri berkurang dengan skala
nyeri 1-2, dilakukan pengukuran tanda tanda vital ulang Tekanan darah 120/85 mmHg, Nadi
89x/menit, Suhu 36,6 Celcius, Respirasi 20x/menit, SpO2 100% ditemukan masalah
keperawatan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

Data Penunjang : 18/09/2023

 Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hb 11,3 12,0 - 16,0 gr/dl
Leukosit 9,8 5,0 – 10,0 rb/ul
Eritrosit 4,08 4,20 – 5,40 jt/ul

HemaTokrit 35,7 36,0 – 47,0 %

Trombosit 293 150 – 500 rb/ul

Hitung jenis leukosit – Granulosit 77,0 50,0 – 70,0 %
Hitung jenis leukosit – Lymposit 15,5 20,0 – 40,0 %
Hitung jenis leukosit – Monosit 8,2 2,0 – 8,0 %

Gula darah sewaktu 91 < 140 mg/dl

Salmonella Paratyphi AH (+) 1/160 Positif
Salmonella Paratyphi BH (+) 1/160 Positif
Salmonella Paratyphi BO (+) 1/160 Positif
Salmonella Paratyphi CO (+) 1/160 Positif

Terapi awal yang di berikan : 18/09/2023

Jenis Obat Indikasi Efek Samping
IVFD RL 1500 ml/ 24 jam IV Menggantikan Cairan Reaksi Lokal
Hilang
Inj Paracetamol infus 1 gr/ 8 jam IV Demam Gatal gatal, urin berwarna gelap

Inj Omeprazole 40 mg/ 24 jam IV Tukak lambung dan Perut kembung, diare, sembelit
deodenum
Inj Ondansentrone 8 mg/ 8 jam IV Mual dan muntah Sakit kepala, pusing, melayang
Inj Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam IV Mengatasi infeksi bakteri Bengkak, kemerahan, nyeri
Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam IV Mengatasi nyeri Pusing, mual

Inj Ranitidine 50 mg/ 12 jam IV Menurunkan asam lambung Sakit kepala, pusing, ruam

Analisa Data
 Data / faktor resiko Etiologi Masalah / problem
DS: Agen pencedera Nyeri Akut
- Klien Mengatakan nyeri perut fisiologis SDKI, D.0077
- Manajement nyeri : (Inflamasi) Hal. 172
P : makan pedas
Q : Perut terasa seperti melilit Kategori : Fisiologis
R : di area perut ulu hati Sub Kategori : Nyeri dan
S : skala 4-6 kenyamanan
T : hilang timbul 10 menit.

DO:
- Klien tampak Meringis kesakitan
- Klien tampak Memegangi area perut
- Klien tampak Nyeri di perut terasa melilit
- Klien tampak Tanda vital = TD: 140/90 mmHg, Nadi
103x/menit.

DS: Proses penyakit Hipertermia

- KlienMengatakan Demam naik turun sejak 1 minggu. SDKI, D.0130
Hal. 284

DO:
Kategori : Lingkungan
- Klien tampak Demam menggigil
Sub Kategori :
- Klien tampak Tanda vital = Suhu 39,2 Celcius. Keamanan dan proteksi
- Klien tampak hasil Laboratorium
Leukosit 9,8 rb/ul
Salmonella Paratyphi AH (+) 1/160 Positif
Salmonella Paratyphi BH (+) 1/160 Positif
Salmonella Paratyphi BO (+) 1/160 Positif
Salmonella Paratyphi CO (+) 1/160 Positif

DS: Faktor psikologis Resiko defisit nutrisi

- Klien Mengatakan Makan berkurang (Keengganan untuk SDKI, D.0032
- Klien Mengatakan Minum berkurang makan) Hal. 81
- Klien Mengatakan BB awal 46 Kg, sekarang BB 44
Kg Kategori : Fisiologis
- Klien Mengatakan Mual setiap mau makan Sub Kategori : Nutrisi
- Klien Mengatakan Pusing dan cairan

DO:
- Klien tampak Mual
- Klien tampak penurunan BB 2 Kg, sekarang BB 44
Kg
 - Klien tampak Tidak nafsu makan

Diagnosa keperawatan
No. Masalah keperawatan Tanggal Paraf
Ditemukan Teratasi (Nama)
1 Nyeri Akut b/d 18/09/2023 jam Teratasi (Irfan Ammar
Agen pencedera fisiologis 20:05 WIB sebagian Mush’ab)
(Inflamasi)
2 Hipertermia b/d 18/09/2023 jam Teratasi (Irfan Ammar
Proses penyakit 20:05 WIB sebagian Mush’ab)
3 Resiko defisit nutrisi dd 18/09/2023 jam Teratasi (Irfan Ammar
Faktor psikologis 20:05 WIB sebagian Mush’ab)
(Keengganan untuk makan)

Intervensi Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
dan jam Keperawatan
(PES)
1 18/09/2023 Nyeri Akut b/d Setelah di lakukan asuhan Manajement nyeri (L.08238):
jam 20:05 Agen pencedera keperawatan 1x30 menit di Observasi
WIB fisiologis harapkan masalah klien - Identifikasi lokasi, karakter, durasi,
(Inflamasi) dapat teratasi dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
kriteria hasil - Identifikasi skala nyeri.
- Identifikasi respon nyeri non verbal
Tingkat nyeri : - Identifikasi faktor memperberat dan
1. Keluhan nyeri menurun memperingankan nyeri
2. Meringis menurun - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
3. Gelisah menurun tentang nyeri
4. Mual menurun - Monitor keberhasilan terapi
5. Muntah menurun komplementer yang sudah diberikan.

Fungsi Gastrointestinal: Terapeutik

1. Mual menurun - berikan teknik non farmakologis untuk
2. Muntah menurun mengurangi rasa nyeri (mis.
3. Dispepsia menurun Aromatiterapi, kompres hangat/dingin
4. Nyeri abdomen menurun dan relaksasi nafas dalam).
- Fasilitasi istirahat dan tidur.
- Kontrol lingkungan yang
memperperberat rasa nyeri

Edukasi
- Jeslakan penyebab, priode, dan pemicu
nyeri.
 - Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.

Edukasi
- Kolaborasi pemberian analgetik.

Implementasi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Implementasi Tanda

dan jam Keperawatan Tangan
(PES)
1 18/09/2023 Nyeri Akut b/d Manajement nyeri Ammar
jam 20:05 Agen pencedera 1. mengidentifikasi lokasi, karakter, durasi, frekuensi,
WIB fisiologis kualitas, intensitas nyeri.
(Inflamasi) Hasil :
P : makan pedas
Q : Perut terasa seperti melilit
R : di area perut ulu hati
S : skala 4-6
T : hilang timbul 10 menit.
2. mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala 4-6

3. memberikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (mis. Aromatiterapi, kompres
hangat/dingin dan relaksasi nafas dalam).
Hasil : ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

4. memfasilitasi istirahat dan tidur

Hasil : siapkan tempat tidur dan bantal yang empuk

5. menjelaskan penyebab, priode, dan pemicu nyeri.

Hasil : asam lambung yang naik

6. menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat

Hasil : berkolaborasi dengan dokter

7. mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri.
Hasil : ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
 8. mengkolaborasi pemberian analgetik.
Hasil : berikan obat Inj Katerolac 30 mg IV

Evaluasi Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Evaluasi Tanda Tangan
dan jam Keperawatan (PES)
1 Tanggal Nyeri Akut b/d S: Klien mengatakan nyeri perut berkurang Ammar
18/09/2023 Agen pencedera setelah di berikan obat nyeri dan relaksasi tarik
Jam 20:35 fisiologis nafas dalam.
WIB (Inflamasi)
O:
- Klien tampak meringis tidak ada
- Klien tampak Kesadaran Compos mentis
- Klien tampak nyeri mililit berkurang
- Klien tampak tanda vital
TD : 125/80 mmHg, N: 94x/menit, Suhu:
37,5 Celcius, RR: 20x/menit, SpO2: 100%
- Klien tampak Skala nyeri 1-2 berkurang

A: Nyeri Akut teratasi sebagian

P: Intervensi di lanjutkan