BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
Sekretariat : Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Telp. 0274 - 515307 Yogyakarta 55281

Yogyakafia, 24 November 2018

Kepada orang tua/ wali dari ..

ditempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Malam Keakraban

*PARASATYAWIKA" Fakultas Kedokteran Gigi UGM, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu - Jumat

Tanggal :6 Februari-8 Februari2}lg
Tempat : Desa Wisata Pentingsari, Umbulhario, Cangkringan, Sleman, DIY
Maka dalam rangka kegiatan tersebut kami mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk
memberikan izin bagi putra/putrinya untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan, atas izin Bapak/Ibu kami
mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala Depaftemen PSDM Ketua Panitia
BEM KM FKG UGM
Y^q
1uB
Tiara Yuninda Nahar Andan slEvrilianto
NrM. 1 6/398t42lKcl r07 34 NrM. 1 7/4 1233 1/KG/1 098s

Mengetahui,
KM FKG UGM
 PESERTA

MAKRAB FKG UGM 2019

“PARASATYAWIKA”

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Umur / Jenis Kelamin : / Laki-Laki / Perempuan *
Alamat :
Nama Kelompok :
Menyatakan bahwa :
• Telah mengerti sepenuhnya serta menerima penjelasan secara terinci dan jelas
mengenai Teknis Acara Makrab FKG UGM 2019 dengan mengusung tema “ Sense of
Belonging” (Parasatyawika) yang akan dilaksanakan pada hari Rabu, 6 Februari 2019
- Jumat, 8 Februari 2019
• Telah mengisi Formulir Riwayat kesehatan yang dibagikan dengan sebenar-benarnya
• Dan telah mendapat kesempatan untuk mengajukan pertanyaan mengenai segala
sesuatu berhubungan dengan acara tersebut dan telah diberikan jawaban yang
memuaskan
Dengan ini saya ( bersedia / tidak bersedia * ) secara sukarela untuk mengikuti segala kegiatan
dalam acara ini dan mematuhi kebijakan panitia dengan penuh kesadaran serta tanpa
keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar adanya, saya bersedia
menanggung segala resiko dan membebaskan panitia dari segala tuntutan .

Yogyakarta , 201
Mengetahui , Yang Bersangkutan ,
Orang Tua / Wali Mahasiswa Mahasiswa ,

( ___________________________ ) (________________________)
*coret yang tidak perlu
 PESERTA

MAKRAB FKG UGM 2019

“PARASATYAWIKA”
(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Umur / Jenis Kelamin : / Laki-Laki / Perempuan *
Alamat :
Nama Kelompok :
Menyatakan bahwa :
• Telah mengisi Formulir Riwayat kesehatan yang dibagikan dengan sebenar-benarnya
Dengan ini saya (bersedia / tidak bersedia*) untuk menerima segala bentuk tindakan P3K
dalam acara ini dan mematuhi kebijakan panitia P3K dengan penuh kesadaran serta tanpa
keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar adanya, saya bersedia
menanggung segala resiko dan membebaskan panitia dari segala tuntutan .

Yogyakarta , 201
Mengetahui , Yang Bersangkutan ,
Orang Tua / Wali Mahasiswa Mahasiswa ,

( ___________________________ ) (________________________)
*coret yang tidak perlu