Lampiran 8.

Inform Consent yang harus ditandatangani oleh keluarga mitra

COMMUNITY AND FAMILY HEALTH CARE WITH INTER-

PROFESIONAL EDUCATION (CFHC-IPE)
FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA

LEMBAR KESEDIAAN MENJADI KELUARGA MITRA

Community and Family Health Care with Interprofesional Education (CFHC-IPE)

adalah program wajib bagi mahasiswa program studi Kedokteran, Ilmu Keperawatan, dan
Gizi Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan Universitas Gadjah
Mada (FK-KMK UGM) yang merupakan kegiatan pendidikan kesehatan interprofesional
berbasis keluarga dan komunitas yang diselenggarakan sejak tahun pertama hingga tahun
akhir masa studi (semester 2 – 7) di FK-KMK UGM. Kegiatan yang berhubungan langsung
dengan keluarga mitra meliputi : kunjungan lapangan, edukasi kesehatan, pengabdian
masyarakat dan evaluasi pelaksanaan program. Manfaat yang didapat oleh keluarga mitra
adalah pengetahuan dan pemantauan status kesehatan anggota keluarga mitra. Kegiatan
CFHC-IPE dilaksanakan dengan pendekatan yaitu kegiatan berbasis aktivitas di lapangan
dimana mahasiswa berinteraksi langsung dengan keluarga mitra dan masyarakat. Informasi
yang dikumpulkan dari kegiatan tersebut hanya dipergunakan untuk kepentingan
pendidikan dan penelitian bagi peserta didik dan institusi. CFHC-IPE FK-KMK UGM. Data
yang diperoleh bersifat rahasia dan seluruh publikasi terkait data tersebut adalah anonim.
Atas penjelasan di atas, maka melalui surat ini, saya :
Nama kepala keluarga: Slamet Raharjo
Alamat : Plumbon Tengah, Mororejo, Tempel, Sleman
No HP : 088232782752
BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*
Akan menjadi keluarga mitra dalam program CFHC-IPE FK-KMK UGM angkatan 2021
selama 2 tahun sejak surat kesediaan ini ditandatangani. Demikian surat pernyataan
kesediaan ini dibuat dengan tanpa unsur paksaan.
Yogyakarta, 6 Mei 2023
Saksi Hormat Saya,

(Noer Nilamsari) (Slamet Raharjo)

*Coret yang tidak perlu

** Dokumen ini dibuat rangkap 2. Lembar 1 untuk responden, lembar 2 untuk institusi

46