SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA

PADA MASA PANDEMI COVID-19
DI SEKOLAH

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama Orang tua/waIi :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor HP :

Orang tua/waIidari :

Nama Siswa/Kelas :

1. Dengan ini mengijinkan/tidak mengijinkan*) kepada anak saya untuk mengikuti

pembelajaran tatap muka pada masa pandemi covid-19 di sekolah.
2. Apabila memberi ijin, maka saya akan memberikan dukungan sepenuhnya untuk
pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) pada masa pandemi covid-19
di sekokolah sejak awal sampai akhir.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, …………………2021
Orangtua/Wali

Materai 10000

…………………………………..

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu