SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama MUSTAQIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Sidoarjo, 07 April 1973
Umur 49 Tahun :
N.I.K :
3515050704730004
Pekerjaan Wiraswasta :
Alamat :
Lingkungan Kuti 01 RT. 001 RW. 001 Kelurahan Kutorejo Kecamatan
Pandaan Kabupaten Pasuruan
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Menyatakan memberi kuasa kepada :

Nama : IIN NURWANINGSIH
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 24 April 1981
Umur : 41 Tahun
N.I.K : 3514106404810001
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Lumbang Krajan RT. 001 RW. 009 Desa Lumbangrejo Kecamatan
Prigen Kabupaten Pasuruan
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri : ............................................................................................

..................................................................................................................................................... KHUSUS
....................................................................... untuk serta atas nama serta mewakili pemberi
kuasa .................................................... tersebut di atas, untuk mengurus dan menyelesaikan perubahan
surat tanah Petok D / Leter C menjadi sertifikat tanah.
Atas nama : MUSTAQIM
Seluas : .................... m2
Terletak di : Desa Duren Sewu
Kecamatan : Pandaan
Kabupaten : Pasuruan
Provinsi : Jawa Timur

Selanjutnya untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak menghadap kepada instansi dan atau
pejabat yang berwenang, diantaranya Kantor Badan Pertanahan Nasional, untuk tanda tangani surat-
surat / formulir-formulir, mengambil dan menerima serta menandatangani tanda terima sertifikatnya
dan dapat melakukan segala perbuatan hukum yang diperlukan, dan tidak ada tindakan satupun yang
dikecualikan ................................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 20 Oktober 2022

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

IIN NURWANINGSIH MUSTAQIM

 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama :
.........................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :
.........................................................................................................................
Umur :
.........................................................................................................................
N.I.K :
.........................................................................................................................
Pekerjaan :
.........................................................................................................................
Alamat :
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Menyatakan memberi kuasa kepada :

Nama : IIN NURWANINGSIH
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 24 April 1981
Umur : 41 Tahun
N.I.K : 3514106404810001
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Lumbang Krajan RT. 001 RW. 009 Desa Lumbangrejo Kecamatan
Prigen Kabupaten Pasuruan
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri : ............................................................................................

..................................................................................................................................................... KHUSUS
....................................................................... untuk serta atas nama serta mewakili pemberi
kuasa .................................................... tersebut di atas, untuk mengurus dan menyelesaikan perubahan
surat tanah Petok D / Leter C menjadi sertifikat tanah.
Atas nama : ..........................................................
Seluas : .................................................... m2
Terletak di : ..........................................................
Kecamatan : ..........................................................
Kabupaten : ..........................................................
Provinsi : ..........................................................

Selanjutnya untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak menghadap kepada instansi dan atau
pejabat yang berwenang, diantaranya Kantor Badan Pertanahan Nasional, untuk tanda tangani surat-
surat / formulir-formulir, mengambil dan menerima serta menandatangani tanda terima sertifikatnya
dan dapat melakukan segala perbuatan hukum yang diperlukan, dan tidak ada tindakan satupun yang
dikecualikan ................................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ..................................
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

IIN NURWANINGSIH ...........................................