SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah orang tua dari anak kami yang bernama :

Nama :

NISN :

Kelas :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, bila anak saya tersebut diatas dinyatakan
lulus SNBP, saya akan melaksankan pendaftaran ulang di PTN (Perguruan Tinggi
Negeri) yang menyatakan menerima anak saya. Bila saya tidak melaksanakan
pendaftaran di PTN yang menerima anak saya melalui jalur SNBP, saya menyadari
bahwa kelalaian tersebut akan mengakibatkan turunnya indeks sekolah, dapat
mempengaruhi penerimaan siswa di SNBP yang akan datang dan jika terdapat sanksi
terhadap pribadi anak saya yang diberikan pihak PTN selaku wali murid kami bersedia
menerima sanksi dan konsekuensi yang akan diberikan oleh sekolah dan pihak PTN.

Demikian surat pernyataan ini di buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Duri, ………………………….. 2023

Yang membuat pernyataan,

Wali Murid

Materai 10.000

( )