SURAT PERYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Pekerjaan :

Agama :

Hubungan dengan siswa :

Alamat : \

Menyatakan bahwa saya menarik anak kami dari sekolah SMK Nuhuudliyyah yang bernama :

Nama Siswa :

Tempat/tgl lahir :

Kelas :

No. Induk :

NISN :

Jurusan :

Alasan :

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Srono,
Yang Menyatakan,

Materai
10.0000

( )