SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Nomor Telepon :

adalah orang tua dari Siswa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Alamat :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada anak saya untuk
mengikuti Study Wisata Tahun 2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan
paksaan dari pihak manapun.

……….,………………………
Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

*)
Coret yang tidak perlu