Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMP NEGERI 1 PANARUKAN
Jl. PB. Sudirman ' (0338) 672451 Panarukan
Website: http://www.smpn1panarukan.sch.id

E-mail: smpn1panarukan.info@gmail.com

ANGKET EKSTRAKURIKULER
PENJARINGAN BAKAT DAN MINAT SISWA

1. Nama Lengkap Siswa         : ………………………………………………………………..


2. NISN                                : ………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin                    : ( L )/( P )
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
5. Alamat Siswa                    : ………………………………………………………………..
6. Kegiatan sepulang
Sekolah : a. ada b. tidak ada
Jika ada sebutkan : ……………………………………………………………….
Waktu : ………………………….. s/d …………………………
7. Nama Orang Tua
a.  Ayah                             : ………………………………………………………………..
b.  Ibu                               : ………………………………………………………………..
8. Alamat Orang Tua
a.  Ayah                             : ………………………………………………………………..
b.  Ibu                               : ………………………………………………………………..
9. Pekerjaan Orang Tua
a.  Ayah                             : ………………………………………………………………..
b.  Ibu                               : ………………………………………………………………..
10. Nama Wali                        : ………………………………………………………………..
11. Alamat Wali                      : ………………………………………………………………..
12.  Pekerjaan Wali                 : ………………………………………………………………..

Tuliskan bakat dan minat siswa dengan urutan prioritas sesuai jenis Pengembangan
Diri dan Kegiatan ekstrakurikuler *) :
1.    …………………………………………………………………..
2.    …………………………………………………………………..
3.    …………………………………………………………………..
4.   …………………………………………………………………...
5.    …………………………………………………………………..
*) Pilihlah jenis Pengembangan Diri dan Kegiatan Ekstrakurikuler di halaman 2!

1
PMBS SDN Sarakan II
Petunjuk Pengisian!

1. Angket ini akan digunakan sebagai 3. Pilihlah satu pilihan utama dan 1 pilihan
pedoman bagi guru untuk lain sebagai cadangan!
menempatkan putra/putri bapak/ibu 4. Pramuka sebagai pilihan wajib!
sesuai dengan bakat dan minatnya 5. Segera kembalikan angket ini apabila
2. Berilah tanda silang pada jawaban yang telah selesai diisi!
paling sesuai dengan bakat dan minat
putra/putri bapak/ibu

PILIHAN EKSTRAKURIKULER

A. Kepanduan

x Pramuka (wajib)
E.SAINS DAN BAHASA
PMR / Dokter Kecil/ UKS Ilmu Matematika

Paskibra IPA

B. Rohis IPS
Tahfidz Al Qur’an
Bahasa Inggris
C. Olahraga        
Sepak bola Bahasa Indonesia
  
Bola Voli

Basket
Dengan ini saya mengisi data sesuai
Petanque dengan minat dan bakat saya yang
sebenarnya.
Karate                                                                 

Pencak Silat

Panarukan……………………....
D.Kesenian 2022
                        
Seni Tari
Mengetahui :
Teater Orang Tua/Wali Siswa          Siswa

Seni Suara

Seni Hadra
(………….………………………)       (.……………..
………………..)
Drum Band
Nama Jelas                       Nama
Jelas  
Seni Musik

2
PMBS SDN Sarakan II
3
PMBS SDN Sarakan II

Anda mungkin juga menyukai