FEDERASI OLAHRAGA PETANQUE INDONESIA (FOPI)

KABUPATEN SITUBONDO
PERUM PANJI PERMAI BLOK H-20 MIMBAAN SITUBONDO
HP. 082210038101

Situbondo, 20 April 2022

Nomor : 031/FOPI-STBD/IV/2022
Lamp : 1 halaman
Hal : Surat Izin atau Dispensasi

Kepada Yth:
1. Kepala SMA Negeri 1 Situbondo
2. Kepala SMA Negeri 2 Situbondo
3. Kepala SMA Negeri 1 Panarukan
4. Kepala SMA Negeri 1 Panji
5. Kepala SMP Negeri 1 Situbondo
6. Kepala SMP Negeri 4 Situbondo
7. Kepala SMP Negeri 1 Panarukan
8. Kepala SMP Negeri 1 Kapongan

Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya agenda Kejuaraan Petanque Mini Tournament New
Kampret , tanggal 22 - 24 April 2022 di Lapangan Petanque New Kampret Kabupaten
Gresik, maka dengan ini kami mohon untuk memberikan dispensasi kepada para atlet yang
bersekolah dan pelatih yang bekerja. Daftar nama Atlet dan Pelatih terlampir. :
Demikian surat permohonan izin dari kami, mohon kebijaksanaan untuk memberikan izin,
serta dukungan baik moril maupun materil kepada yang bersangkutan. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Ketua Umum FOPI Situbondo

YULIANTO, S.Or.

Tembusan:

1. Ketua KONI Kabupaten Situbondo

2. Arsip
Lampiran

DAFTAR NAMA ATLET DAN PELATIH

NO NAMA JABATAN ASAL INSTANSI

1. YULIANTO MANAGER SMPN 1 KAPONGAN
2. ALI AS’ARI PELATIH KEPALA SMPN 1 SITUBONDO
3. JUNAEDY EFENDY ASS. PELATIH SMPN 1 PANARUKAN
3. DEFI BAGUS SATRIYO ASS. PELATIH SMPN 4 SITUBONDO
4. M. SADUN OFFICIAL SMPN 1 PANARUKAN
5. DINDA NURHIDAYAH ATLET SMAN 1 PANARUKAN
6. M. ZAINUR ROFIQ ATLET SMAN 1 PANARUKAN
7. NAILAH WAHYU ZAKIYYAH ATLET SMAN 1 SITUBONDO
8. AGUM ADITYA BAYU R ATLET SMAN 1 SITUBONDO
9. NAFISAH PUTRI RAHMADHANI ATLET SMAN 2 SITUBONDO
10. PUTRA DUWI PRASETIA ATLET SMAN 1 PANJI
11. RAYHAN NEVAYA MAULANA ATLET SMPN 1 SITUBONDO
12. ERNANDA RAVA LIANTO ATLET SMPN 1 SITUBONDO
13. AISYAH TRI LESTARI ATLET SMPN 1 SITUBONDO
14. HISYAM KHUDHORI M ATLET SMPN 4 SITUBONDO

Ketua Umum FOPI Situbondo

YULIANTO, S.Or.