SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

TTL :

Alamat :

Adalah benar orang tua/wali dari :

Nama :

Jenis Kelamin :

TTL :

Asal Daerah :

Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada putra/putri kami untuk mengikuti kejuaraan Olimpiade
Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Kota Bandung cabang olahraga ………………. Serta
tidak akan menuntut kepada pihak sekolah maupun panitia jika terjadi cidera atau kecelakaan
dalam pertandingan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Bandung, …………………. 2023

(……………………………………)