SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Guru Penanggung Jawab Magang

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

NIS :

Nama Asal Sekolah :

Alamat Sekolah :

Tempat, Tanggal dan Lahir :

NIK KTP :

Alamat :

Sampai dikeluarkannya surat ini yang bersangkutan adalah benar Siswa dari
Sekolah .......................... . Surat pernyataan Siswa yang akan mengikuti Proses Program
Permagangan sebagai syarat Uji Kompentesi Siswa di PT. Ombilin Fusi Nusantara dari
Tanggal ... Bulan ... Tahun ... s.d. Tanggal ... Bulan ... Tahun ... ini saya buat untuk menyatakan
bahwa, semua asuransi mengenai resiko apapun yang akan terjadi pada saat Proses Program
Permagangan dilaksanakan merupakan tanggung jawab penuh oleh Pihak Sekolah. Demikian
yang dapat saya sampaikan.

Atas kerjasama dan perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Rantau, Tapin …............2021

Materai 10.000

Nama Penanggung Jawab

Magang
NIP :