KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : .............................................
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : (nama ortu, tidak boleh disingkat)
Alamat :
Pekerjaan :

Orang tua dari

Nama : (nama siswa, tidak boleh disingkat)
Nomor Induk :
Kelas :
Maksud : Memperoleh Surat Keterangan Miskin (SKM) guna mendapatkan
bantuan biaya pendidikan

sehubungan dengan maksud tersebut di atas, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta
fasilitas sepenuhnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat untk dipergunakan seperlunya

.............................., (tanggal bulan tahun)

KEPALA SEKOLAH

.............................................
NIP .........................................