KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
AKAN MENGIKUTI UJIAN NASIONAL 2010
Nomor : ...............................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala --- NAMA SEKOLAH ------,
Nama : ...........................................
NIP : ..........................................

selaku Kepala --- NAMA SEKOLAH ------

Kabupaten / Kota : .......................................
menerangkan bahwa siswa dengan identitas yang tercantum di bawah ini :

Nama : (tidak boleh disingkat)

No. Induk Siswa : Kelas

Program Studi : ○ IPA ○ IPS (copy lingkaran hitam ●lalu paste pada lingkaran putih yg dipilih)
Alamat : (tidak boleh disingkat)

Adalah benar-benar siswa ---- NAMA SEKOLAH ----- yang akan (pilih: akan or telah) mengikuti
Ujian Nasional ( UN ) tahun 2010.

Demikian data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. (khusus untuk ITB, bisa mengikuti format surat dari ITB)

................, (tanggal bulan tahun)

KEPALA SEKOLAH
Pas Foto Terbaru
4 X 6
dan
Cap Sekolah

..................................................
NIP ......................................

(jika foto tidak diminta oleh universitas tempat anda mendaftar, maka kotak foto ini bisa anda hapus)
(harus di print 2 lembar di kertas folio. 8.5 x 13 inch. Atau 21.59 x 33.02 cm)
(untuk tanggal, ketik tanggal hari pada saat akan minta TTD Kepsek,misal akan mnt TTD bsk ketik
tanggal besok,msl akan mnt TTD lusa ketik tanggal lusa)