KOP ORGANISASI CALON PENYELENGGARA

------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir : ,-
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat Domisili :

Sehubungan dengan Permohonan Izin Pendirian Madrasah kepada Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara yang diajukan oleh Madrasah Tsanawiyah
Delisha tanggal 12 Mei 2021, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami
sanggup menjamin pembiayaan penyelenggaraan pendidikan madrasah, yang terdiri dari biaya
investasi, biaya personalia, dan biaya operasional dalam masa paling sedikit 2 (dua) tahun
pelajaran berikutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Deli Serdang,12 Mei 2021

Yang Menyatakan,

Materai 6000

NIK.