SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
NIK :
No. Telp. :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya untuk saldo dari perusahaan berikut:
1. WAROENG SPESIAL SAMBAL S S
Untuk tidak dibayarkan terlebih dahulu dikarenakan:
□ Surat pengalaman kerja belum ada
□ Belum mengetahui nomor kartu BPJS Ketenagakerjaan
□ Tidak pernah bekerja diperusahaan tersebut
□ Lainnya, ……………………………………………………………………………………………
centang yang sesuai

Saya telah diedukasi tentang PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR

16/PMK.03/2010 perihal tata cara pemotongan pajak penghasilan Pasal 21 atas penghasilan
berupa pesangon, Uang Manfaat pensiun, Tunjangan Hari Tua, dan Jaminan Hari Tua yang
dibayarkan sekaligus.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti peraturan yang berlaku
dan bersedia menanggung jika kemudian hari timbul selisih pajak akibat tidak
digabungkannya saldo kartu saya.
Hormat saya,
, - - 2022

Meterai Rp.10.000

(………………………………………………)