SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Jabatan :

Faskes :

Alamat :

No.HP :

Alamat email :

Dengan ini menyatakan bahwa Dana Non Kapitasi yang dbayarkan oleh pihak BPJS

Nama :

Bank :

Nomor rekening :

Turut saya lampirkan foto copy bukti rekening

Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

…...…………. , …………………… 2020

Hormat saya,

Materai

6000