SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan, di bawah ini:

Nama :
Nomor KTP/SIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Sehubungan dengan Sertifikasi Profesi di bidang Bank Perkreditan Rakyat (BPR), dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saat ini saya sedang bekerja pada:

Nama BPR :
Alamat :

Jabatan terakhir :
Tanggal mulai menjabat :

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

…………………………, ………………….……….. …………

Yang menyatakan,

Materai 6000

( ………………….……………….…..………………………. )