SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Alamat :

Pekerjaan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan saat ini , saya tidak memegang kartu
NPWP/SKT/SPPKP* nomor :………………………………… dikarenakan :

1. Hilang

2. Belum pernah menerima NPWP/SKT/SPPKP*

3. Alasan lain ……………………………………………………………………………….

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

................, .................................…

Materai 6000

(....................................)