DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN KOTABARU
Sekretariat : RSUD. Pangeran Jaya Sumitra Kotabaru – Jl. Brigjend. H. Hasan Basri No.57 Kotabaru,
(0518) 21118 e-mail : ppnikotabaru@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI DEWAN PENGURUS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
Hp :
Email :
Alamat :

Dengan ini menyatakan kesedian menjadi dewan pengurus daerah PPNI Kabupaten Kotabaru
periode 2022 – 2023 dan mematuhi segala peraturan organisasi yang berlaku di PPNI sesuai
dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Hasil Munas X PPNI.

Apabila selama 6 (enam) bulan berturut-turut tidak mengikuti kegiatan yang ada di Dewan
Pengurus Daerah PPNI kabupaten Kotabaru Periode 2022 – 2027 bersedia mengundurkan diri
tanpa paksaan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Kotabaru, 28 Januari 2023

Yang menyatakan,

Materai 10000

(…………………………..)