DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
SE-KOTA SUMBAWA

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI DEWAN PENGURUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal lahir :
Hp :
Email :
Alamat :

dengan ini menyatakan kesediaan menjadi Dewan Pengurus Komisariat PPNI

. Periode 2017-2022 dan mematuhi segala peraturan
organisasi yang berlaku di PPNI sesuai dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
Hasil Munas IX PPNI.

Apabila selama 6 (enam) bulan berturut-turut tidak mengikuti kegiatan yang ada di Dewan
Pengurus Komisariat PPNI . Periode 2017-2022,
bersedia mengundurkan diri tanpa paksaan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.......................,.201
Yang menyatakan,

Materai 6000

(.)