Anda di halaman 1dari 1

PELATIHAN KADER DASAR PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA

(Commiissariat Board of Indonesian Moslem Student Movement)


KOMISARIAT UNIVERSITAS ISLAM NUSANTARA CABANG KOTA BANDUNG
Jl.Soekarno-Hatta No.530,Telp. +628 81023906648, Bandung 40286

SURAT PERNYATAAN

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..

Asal Rayon : ………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………..

Sekarang Tinggal di : ………………………………………………………………………..

No. Handphone : ………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa:


Saya siap mengikuti seluruh rangkaian acara “Pelatihan Kader Dasar” PMII Komisariat
UNINUS Cabang Kota Bandung sampai dengan berakhirnya kegiatan dan siap
“DINYATAKAN TIDAK LULUS” apabila tidak mengikuti aturan-aturan yang telah di
sepakati bersama oleh panitia PKD PMII Komisariat UNINUS Cabang Kota Bandung.

Bandung, Februari 2021

Yang bertandatangan dibawah ini

Materai 6000

(……………………………….............)

Dzikir, fikir, Amal Sholeh

Anda mungkin juga menyukai