PELATIHAN KADER DASAR

PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA

(Commisariat Board of Indonesian Moesliem Student Movement)
KOMISARIAT UIN SUNAN GUNUNG DJATI
CABANG KOTA BANDUNG
Sekretariat : Jl. Mekar Sari 1 No.16 05/07 Kel. Pasir Biru Kec. Cibiru
Kota Bandung Tlp. 0855-5958-5818

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PELATIHAN KADER DASAR (PKD)
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
KOMISARIAT UIN SUNAN GUNUNG DJATI
CABANG KOTA BANDUNG

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Semester : ………………………………………………………………………………
Fakultas : ………………………………………………………………………………
Asal Instansi : ………………………………………………………………………………
No. Hp : ………………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………………
Hobi : ………………………………………………………………………………
Motivasi : ………………………………………………………………………………
Moto Hidup : ………………………………………………………………………………
Buku yang sedang dibaca : ………………………………………………………………………………

Bandung,
2021

3x4
3

(…………………………)