PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONTOHARU
Jl. KH. Abdul Kadir Kasim, Kel. Bontobangun, Kec. Bontoharu, Kode Pos 92811
Bontoharu, ……………………………….. 2024

Perihal : Permohonan Cuti

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Bontoharu
di –
Bontoharu
Dengan Hormat,
Yanng bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP / NIPPK :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini kami mengajukan permohonan Cuti kepada Ibu kiranya dapat memberikan Cuti
ke ………………………………… dengan tujuan / alasan ……………………………………………………………….. Terhitung
mulai tanggal ……. sampai dengan ………………………………………………….. selama menjalankan Cuti alamat
kami di ……………………………………………………………………….. .

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan berkenan Ibu kami ucapkan terima kasih.

Yang bermohon

( ……………………………………………….)

Menyetujui Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bontoharu Pimpinan Unit ……………………….

(Venti Sundari, S. Kep., Ns)

NIP. 19871028 201001 2 017 NIP.