Banyuwangi, …………………..
Yang mengajukan permohonan
…………………………….
NIP.…………………..
Pengirim :
Sudjijanto
Dusun Sumbermulyo RT 39 RW 06,
Desa Tegaldlimo, Kec. Tegaldlimo,
Kab. Banyuwangi, Jawa Timur,
Kode Pos : 68484
Nomor Ponsel : 085338469632
Kepada :
Divisi Layanan dan Informasi
Wisma Iskandarsyah Blok. B2 B3
Jl. Iskandarsyah Raya. Kebayoran Baru
Jakarta Selatan