KOP INSTANSI

INFORMASI TAGIHAN
Nomor : /BWI/IV/2021

Dalam rangka penatalaksanaan pasien TB kebal obat, maka Rumah

Sakit /Puskesmas ......... di Kabupaten Banyuwangi, Provinsi Jawa Timur telah
memulai layanan Tuberkulosis Resistan Obat (TB RO)

Program MTPTRO di Indonesia mendapat dukungan pembiayaan oleh The Global

Fund “Eliminating TB In Indonesia”. Untuk itu, tagihan Rumah Sakit
/Puskesmas ......... untuk kegiatan Pemeriksaan TCM (BL 70) Periode Tribulan IV
Tahun 2021 sebesar Rp .......... (...terbilang....) akan ditransfer ke Rekening yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit /Puskesmas ......... di Kabupaten Banyuwangi, sebagai
berikut:

Nama : ………………….
No Rekening : ………………….
Nama Bank : ………………….
Atas nama : …………………
Jabatan : ………………….
Instansi : ………………….
Alamat Instansi : ………………….

Hal ini dilakukan karena nomor rekening Rumah Sakit /Puskesmas ......... tidak dapat
menerima dana selain dari ketentuan penerima/sumber dana yang telah ditentukan.
(jika menggunakan rekening instansi maka kalimat di atas ↑ dihilangkan saja, karna
itu berlaku jika rekening yang di gunakan menggunakan rekening petugas )
Demikian informasi tagihan ini dibuat, terima kasih

Banyuwangi, Tanggal Bulan 2021

Direktur RS/Kepala
Puskesmas……….
Kabupaten Banyuwangi

………………………………………
NIP. ……………………………..