LOGO LEMBAGA

-----------------------------------

Jl. … nomor … Desa/ keluharan … kecamatan … kabupaten … - (provinsi) (kode pos)

Nomor : …/ …/ …-PAUD/…./20..
Lampiran :-
Perihal : Rujukan Pemeriksaan Kesehatan Siswa

Kepada YTH.
Kepala Puskesmas …
Desa/Kelurahan … Kecamatan …

Sehubungan dengan pelaksanaan program pelayanan kesehatan bagi siswa dan MoU antara
PAUD …….… dan Puskesmas, maka dengan surat ini kami beritahukan bahwa siswa kami
dengan identitas (disebutkan di bawah ini)

nama :
usia :
jenis kelamin :
nama orangtua/ wali :
alamat :

memiliki keluhan (sakit) …….. Oleh karena itu, kami merujuk siswa tersebut untuk
mendapatkan pelayanan dari puskesmas yang Bapak/Ibu pimpin.
Demikian surat rujukan ini kami sampaikan.
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

………….., … …………….

Kepala PAUD ………

……………………..

NIP. ………………..