PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

UPTD PUSKESMAS/ FASYANKES/ RUMAH SAKIT

KECAMATAN………..
Alamat………………………………………………………………
HP : ………….. kode pos ……… email : ………………………………..

SURAT KETERANGAN
Nomor :………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas/ Fasyankes/ Rumah Sakit
Kec…….. :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan :

Nama :
TTL :
Pendidikan :
Alamat :

Memang benar nama tersebut diatas masih aktif bekerja di UPTD Puskesmas/ Fasyankes/
Rumah Sakit ………..Kecamatan……. mulai tanggal …..sampai dengan sekarang. Pada
prinsipnya kami tidak berkeberatan yang bersangkutan untuk pengajuan pembuatan Surat Izin
Praktik ( SIP)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : 2020
Kepala UPTD Puskemas/ Fasyankes/ Rumah Sakit
Kecamatan ………….

(Nama)
NIP.