KOP MADRASAH

SURAT KETERANGAN YATIM PIATU

Nomor : ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. Alamat :
3. Jabatan : Kepala Madrasah
4. Unit Kerja : MI/MTs/MA………………….......................
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa yang namanya tersebut di bawah ini benar-
benar anak yatim/ piatu/ yatim piatu dan anak tersebut Menjadi peserta didik di
MI/MTs/MA…………………….
1. Nama :
2. Tmp, Tgl Lahir :
3. NISN :
4. NISM :
5. Kelas :
6. Alamat :
7. Nama Ayah :
8. Nama Ibu :

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………., 14 September 2020

Kepala MI/MTs/MA………….

……………………………….
NIP…………………………..