CONTOH : SURAT PERMOHONAN CUTI SAKIT

MUNCAR, ………………. 201..

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
melalui
Kepala UPTD Puskesmas
……………………………
di
MUNCAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini mengajukan permohonan cuti sakit selama ..... (…..….) hari karena sakit ……… …………
sesuai surat keterangan dokter terlampir.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pemohon

NAMA
PANGKAT
NIP. ………………

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala UPTD Puskesmas ………………………………….
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
NAMA
3. Cuti Sakit NIP. …………………………..
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
6. Keterangan Lain – Lain MEMBERIKAN CUTI :

Tembusan :
Yth. Bapak Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten Banyuwangi
CONTOH : SURAT PERMOHONAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

MUNCAR, ………………. 201..

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
melalui
Kepala UPTD Puskesmas
……………………………
di
MUNCAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini mengajukan permohonan cuti karena alasan penting selama …… (……) hari, terhitung
mulai tanggal …………………….. karena ………………………………………………………………………….

Alamat saya selama menjalankan cuti karana alasan penting adalah …………………………..

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pemohon

NAMA
PANGKAT
NIP. ………………

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala UPTD Puskesmas ………………………………….
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
NAMA
3. Cuti Sakit NIP. …………………………..
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
6. Keterangan Lain – Lain MEMBERIKAN CUTI :

Tembusan :
Yth. Bapak Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten Banyuwangi
CONTOH : SURAT PERMOHONAN CUTI BERSALIN

MUNCAR, ………………. 201..

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
melalui
Kepala UPTD Puskesmas
……………………………
di
MUNCAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin untuk persalinan yang ke ……………….
terhitung mulai tanggal ……………………..

selama menjalankan cuti bersalin alamat saya adalah …………………………..

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pemohon

NAMA
PANGKAT
NIP. ………………

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala UPTD Puskesmas ………………………………….
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
NAMA
3. Cuti Sakit NIP. …………………………..
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
6. Keterangan Lain – Lain MEMBERIKAN CUTI :

Tembusan :
Yth. Bapak Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten Banyuwangi
CONTOH : SURAT PERMOHONAN CUTI BESAR

MUNCAR, ………………. 201..

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
melalui
Kepala UPTD Puskesmas
……………………………
di
MUNCAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini mengajukan permohonan cuti besar untuk menunaikan Ibadah Haji/ Ibadah Umroh.

selama menjalankan cuti besar alamat saya adalah …………………………..

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pemohon

NAMA
PANGKAT
NIP. ………………

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala UPTD Puskesmas ………………………………….
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
NAMA
3. Cuti Sakit NIP. …………………………..
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
6. Keterangan Lain – Lain MEMBERIKAN CUTI :

Tembusan :
Yth. Bapak Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten Banyuwangi
CONTOH : SURAT PENGANTAR KE DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………………………
Jl. ....................... No. ........................................

Muncar, 2016

Nomor : 800/ /429.114.23/2016 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) bendel Kabupaten Banyuwangi
di
Perihal : Permohonan Cuti PNS
BANYUWANGI

Bersama ini disampaikan dengan hormat permohonan Cuti Sakit/Cuti

Alasan Penting/Cuti Bersalin/Cuti Besar untuk menunaikan Ibadah Haji/Umroh,
Pegawai Negeri Sipil :

Nama :

NIP. :

Pangkat/ Gol. Ruang :

Jabatan :

selama .............. hari sejak tanggal ............... sampai

dengan ...........................

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Surat Permohonan Cuti PNS yang bersangkutan;

2. Foto Copy Surat Keterangan Sakit dari Dokter/ Surat Keterangan dari
Bidan/ Paspor dan Surat Keterangan dari Biro Perjalanan Haji/ Umroh;

3. Foto copy SK Kenaikan Pangkat terakhir.

Demikian untuk menjadi periksa.

KEPALA SDN …………………………

NAMA
PANGKAT
NIP. …………………..

Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten Banyuwangi