PEMERINTAH

KOP INSTANSI KABUPATEN PASURUAN

MASING-
PUSKESMAS……….…
MASING
Jalan ……………………………………………. Jawa Timur
Telepon .............. Fax. ..................

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor:………………………….
MEMERINTAHKAN:
KEPADA :
Nama : …

NIP : …

Pangkat / gol : …

Jabatan : …

Untuk mengikuti pertemuan Workshop Komunikasi Motivasi bagi Tenaga Kesehatan Fasyankes Satelit TBC RO pada Hari Kamis, 04 Agustus 2022 di Dinas Kesehatan

Kabupaten Pasuruan.

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Pasuruan
Tanggal : 03 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS………….

TANDA TANGAN + STEMPEL

…………………………
NIP.
PEJABAT BERWENANG
PEMERINTAH
KOP INSTANSI KABUPATEN PASURUAN
MASING-
PUSKESMAS……….…
MASING
Jalan ……………………………………………. Jawa Timur
Telepon .............. Fax. ..................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas………..

2. Nama Pegawai yang diperintahkan …

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang …

b. Jabatan …

c. NIP …

4. Maksud perjalanan Workshop Komunikasi Motivasi bagi Tenaga Kesehatan Fasyankes Satelit TBC RO

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas……

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan

7. a. Lamanya perjalanan 1 (Satu) Hari

b. Tanggal berangkat 04 Agustus 2022

c. Tanggal kembali 04 Agustus 2022

8. Pengikut :

9. Pembebanan anggaran

a. Proyek a. GF ATM Komponen TB

b. Kode proyek b. BL. 78

10. Keterangan lain-lain

 Dikeluarkan di : Pasuruan
Tanggal : 03 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS………….
.
…………………………
TANDA TANGAN + STEMPEL PEJABAT
NIP.
BERWENANG (SESUAI SURAT TUGAS)
 I. Berangkat dari : Puskesmas………..
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 04 Agustus 2022
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan
TANDA TANGAN + STEMPEL PEJABAT BERWENANG
Kepala Puskesmas……….
(SESUAI SURAT TUGAS)
.
………
NIP. ……

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan
Pada Tanggal : 04 Agustus 2022 Ke : Puskesmas…..
Kepala : Pada Tanggal : 04 Agustus 2022
Kepala :

dr. Sudjarwo
dr. Sudjarwo NIP. 19690626
NIP. 19690626 200701 1 015 200701 1 015

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Puskesmas….. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
(Tempat Kedudukan) mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya
Pada Tanggal : 04 Agustus 2022 PROVINSIAL PROJECT OFFICER
Kepala Puskesmas………. GF – TB EAST JAVA
TANDA TANGAN + STEMPEL PEJABAT BERWENANG
.
(SESUAI SURAT TUGAS)
………
NIP. ……
dr. SETYA BUDIONO, MKes

Catatan lain lain

PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab

berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpapaan