PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI ................

Alamat : ................................................
e – mail : .........................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..............................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN ............ Kecamatan Jiken Kabupaten Blora
Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Nomor Induk Siswa Nasional
Nomor Peserta Ujian Sekolah
Sekolah Asal
Nomor Pokok Sekolah Nasional
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................

Anak tersebut diatas benar – benar masih duduk di kelas 6 di SDN .....................

Demikian surat keterangan ini dibuat dan hanya berlaku sebagai persyaratan Pendaftaran
Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pelajaran 2023 / 2024 pada jenjang Sekolah Menengah
Pertama (SMP) / Madrasah Tsanawiyah (MTs) dan yang sederajat.

Blora, 22 Mei 2023

Kepala Sekolah,

.............................................
NIP. ...............................................