SURAT PERNYATAAN

Saya sebagai wali pasien yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

NIK/NO. KK :

NO HP. :

Hubungan dengan pasien :

Nama Pasien :

Tempat/tanggal lahir pasien :

Alamat pasien :

NO HP. :

Menyatakan bahwa saya akan mendaftarkan pasien beserta keluarganya sebagai peserta BPJS
Kesehatan PBI melalui Kantor Desa/Kelurahan dan atau sebagai peserta BPJS Mandiri melalui BPJS
Kesehatan Cabang Cibinong, agar pembiayaan pelayanan kesehatan selanjutnya menggunakan jaminan
BPJS Kesehatan dan tidak kembali menggunakan JAMKESDA Kabupaten Bogor, jika pasien telah
mendaftar sebagai peserta BPJS mandiri maka saya sebagai wali pasien bertanggungjawab dan berjanji
tidak akan menunggak iuran BPJS agar tidak terkendala dalam mendapatkan jaminan pembiayaan untuk
pelayanan kesehatan.

………………..,…………………………

Yang Membuat Pernyataan

Meterai 10.000

( )