SURAT KETERANGAN PINDAH RUANG PERAWATAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
No. HP : ................................................................................................................................
Bertanggung jawab atas diri sendiri / istri / suami / anak / bapak / ibu* dibawah ini :
Nama Pasien : ................................................................................................................................
No. Rekam Medis : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................

Jaminan Perawatan : Asuransi / BPJS / Umum / Lainnya (……………………………)

Ruang Perawatan (Sebelumnya) : ……………………………………………………………………
Ruang Perawatan : ……………………………………………………………………
Alasan pindah ruangan :
 Atas permintaan sendiri
 Atas indikasi medis
Menyatakan meyetujui untuk memindahkan ruang perawatan sesuai peraturan yang berlaku di RS
UMMI Bogor.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bogor, …………………………….
Petugas, Yang Membuat Pernyataan,

(………………….…………) (………………….…………)
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Keterangan : *Pilih salah satu