SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI

DARI PESERTA PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor BPJS Kesehatan :

Dengan ini menyatakan tidak bersedia mengundurkan diri dari peserta Penerima Bantuan
Iuran Jaminan Kesehatan.

Hal ini dikarenakan .....................................................................................................................

.............................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri tanpa paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun.

.......................... , ..........................................

MATERAI
10000

(...................................................................)

NB : Ditulis dengan tangan dan diatas materai 10000