SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Instansi :
Alamat :
No. Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen persyaratan Rekognisi

Pembelajaran Lampau (RPL) Desa yang saya susun adalah benar-benar asli dan bukan
merupakan plagiat atau saduran dari dokumen orang lain.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi akademis yang berlaku (dicabutnya status mahasiswa RPL Desa)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Blora,
Mengetahui,
Pejabat yang berwenang, Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp. 6.000,-

Nama lengkap & gelar Nama

NIP.
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Instansi :
Alamat :
No. Telepon :

Menyatakan bahwa saya berkomitmen untuk :

1. Mengikuti program Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) Desa atas kemauan sendiri
dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan oleh
penyelenggara program Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) Desa baik di Kampus
atau tempat kegiatan lainnya.
3. Menyelesaikan studi dalam program Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) Desa
sesuai ketentuan.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Blora,
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp. 6.000,-

Nama