PUSAT LAYANAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

TIM PEMERIKSA KESEHATAN CALON MAHASISWA

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

I. IDENTITAS
Nama : AFITA MUKTI MAHARDIKA No. Pendaftaran: 233560020664
Jenis Kelamin : Perempuan Terdaftar di sesi : Rabu (Sesi 1) (02 Agustus
2023 07:00:00)
Tempat, Tanggal lahir : Blora, 31 Desember 2004 No. BPJS : 0000582714009
Alamat : Dk. Nglebur RT. 02 RW. 02 Ds. Ngumbul NIK : 3316147112040002
Kec. Todanan Kab. Blora Prov. Jawa
Tengah 58256,
Fakultas : Ilmu Pendidikan dan Psikologi
Program Studi : Pendidikan Guru Sekolah
Dasar, S1
No. HP : 082135138025

II. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT (Yang Pernah / Sedang diderita)

1. Alergi : ...............
2. Asma : ...............
3. TBC (Flek) : ...............
4. Merokok : ...............
5. Lainnya, sebutkan : ...............

III. HASIL PEMERIKSAAN (diisi oleh petugas tes kesehatan)

Tinggi Badan : ............... cm Golongan Darah : ...............
Berat Badan : ............... kg

Tensi : ............... mmHg

Nadi : ............... x/menit (Reg / Irreg)
Penglihatan :
Visus OD : Normal / Kacamata : ...............
Visus OS : Normal / Kacamata : ...............
Tes Ischihara (Buta : Normal / Partial / Total
Warna)
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Bicara : Normal / Tidak Normal

Jantung : d.b.n / Pat : ............... Paraf Dokter

Pulmo : d.b.n / Pat : ...............
Abdomen : d.b.n / Pat : ...............
Ekstremitas : d.b.n / Pat : ...............

Cacat Fisik : ..............................

KESIMPULAN
MEMENUHI SYARAT / TIDAK MEMENUHI SYARAT *) untuk melanjutkan studi di Prodi Pendidikan Guru Sekolah
Dasar, S1

Kota: .............................. Tanggal: ..............................

Dokter Pemeriksa,

( )

Halaman ini dibangkitkan oleh 233560020664 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2023 15:20:47
 Form harap diserahkan ke petugas kesehatan sesudah melewati tes.

Halaman ini dibangkitkan oleh 233560020664 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2023 15:20:47

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)