SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :
No. Anggota IAI :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek tempat saya akan melaksanakan
praktek kefarmasian. Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

<Tempat>, <Tanggal>
<materai>

<Nama Jelas>
 SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *) PEMANFATAN
SARANA & PRASARANA
Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari penanggung jawab sarana
(bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab sarana).
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggung jawab sarana.
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :
Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana. Bahwa saya
sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*) PIHAK KEDUA dalam hal
pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

<Tempat>, <Tanggal>
Yang membuat pernyataan,

<materai> <materai>

<Nama jelas> <Nama jelas>

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA