PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
APOTEKER PENGELOLA APOTIK
DENGAN
PEMILIK SARANA APOTIK
Nomor: ….

Pada hari ini, Hari (tanggal dan pukul). Berhadapan dengan saya, …..,, Sarjana Hukum ,
Magister Kenotariatan , Notaris di…. , dengan dihadiri oleh saksi - saksi yang saya , Notaris ,
kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini:
1. ……… , Warga Negara Indonesia, yang tertulis dalam Kartu Tanda Penduduk berlaku sampai
dengan tanggal ………, akan tetapi berdasarkan pasal 64 ayat (7) huruf a juncto pasal 101 huruf
e Undang - Undang Nomor 24 Tahun 2013 dan berdasarkan Surat Edaran Menteri dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 470/296/SJ tanggal 29-01-2016 (dua puluh sembilan Januari dua ribu
enam belas) berlaku seumur hidup.
– Menurut keterangannya selaku Apoteker sah, berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker
(STRA) nomor ……… , yang dikeluarkankan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Komite Farmasi Nasional tertanggal ……… berlaku sampai dengan tanggal ……… dan Surat
Tanda Registrasi Apoteker ( STRA ) nomor ……… , yang dikeluarkankan oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia Komite Farmasi Nasional tertanggal ……… berlaku sampai
dengan tanggal ……… , yang aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris dan fotocopynya
dilekatkan pada minuta akta ini:
Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA atau APOTEKER PENGELOLA
APOTIK.
2. PIHAK KEDUA
Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA atau PEMILIK SARANA APOTIK.

– Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris.

– Penghadap bertindak sebagaimana tersebut diatas menerangkan terlebih dahulu, sebagai
berikut:
– Bahwa Apoteker Pengelola Apotik melakukan tugas Pengabdian profesi dengan mengelola
sebuah Apotik yang mempergunakan sarana dari Pemilik Sarana Apotik.
– Sehubungan dengan segala sesuatu sebagaimana diterangkan tersebut diatas, Apoteker
Pengelola Apotik dan Pemilik Sarana Apotik ( untuk selanjutnya disebut dengan "PARA
PIHAK" ), sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan ketentuan ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
Maksud dan tujuan kerja sama ini adalah untuk mengelola dan menjalankan sebuah Apotik
dengan nama : ……… dan berlokasi di Kabupaten ……… . Pada Peraturan Pemerintah Nomor
25 tahun 1980 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah nomor 26 tahun 1965 tentang
Apotik, Keputusan Menteri Kesehatan nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 922/Menkes/Per/X/1993 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pemberiaan Izin Apotik serta Peraturan Perundang - Undangan lain
yang berlaku.

Pasal 2
1. Dalam kerja sama ini :
a. Apoteker Pengelola Apotik mengusahakan diperolehnya izin - izin serta fasilitas lain yang
berkaitan dengan apotik.
b. Apoteker Pengelola Apotik menyumbangkan tenaga, kepandaian, keahlian, goodwill dan-
kecakapannya di bidang farmasi sesuai ketentuan perundang undangan yang berlaku dan
sumpah jabatannya.
2. Dalam kerja sama ini Pemilik Sarana Apotik menyediakan sarana Apotik yang terdiri dari :
a. dana secukupnya;
b. perlengkapan apotik;
c. perbekalan kesehatan dibidang farmasi dan bangunan yang menjadi milik dan / atau berada
dalam penguasaan Pemilik Sarana Apotik.

Pasal 3
Pekerjaan kefarmasian dan pengelolaan apotik dilakukan oleh Apoteker Pengelola Apotik dan
dapat bersama - sama dengan staf / karyawan yang membantunya sesuai dengan Peraturan
Pemerintah nomor 20 tahun 1962 tentang Sumpah Jabatan Apoteker, Peraturan Pemerintah
nomor 25 tahun 1980, Keputusan Menteri Kesehatan 1332/Menkes/SK/X/2002, dan Kode Etik
Apoteker Indonesia berikut implementasi dan turunannya, serta ketentuan Perundang - undangan
lain yang berlaku.
Pasal 4
1. Apoteker Pengelola Apotik berkewajiban serta bertanggung jawab sepenuhnya untuk
mengelola apotik, yang meliputi :
a. bidang pelayanan kefarmasian ;
b. bidang material ;
c. bidang administrasi dan keuangan :
d. bidang lainnya yang berkaitan dengan tugas dan fungsi apotik.
2. Apoteker Pengelola Apotik sebagai pengelola apotik berhak dan berkuasa mewakili kerja
sama ini (Apotik) di dalam dan di luar Pengadilan, tentang segala hal dan kejadian, dan berhak
mengikat apotik dengan menjalankan segala tindakan, akan tetapi dengan ketentuan harus :
mendapatkan persetujuan dari Pemilik Sarana Apotik, dalam menjalankan tindakan - tindakan ,
seperti :
a. meminjam dan/atau meminjamkan uang;
b. mengikat apotik sebagai penjamin:
c. melakukan pembelian, penjualan (kecuali penjualan sehari - hari yang berhubungan dengan
pelayanan apotik kepada masyarakat) atau barang barang baik yang bergerak maupun yang
tidak bergerak;
d. menggadaikan barang - barang bergerak kepunyaan apotik, terlebih dahulu harus mendapat
persetujuan dari Pemilik Sarana Apotik, demikian juga sebaliknya apabila tindakan tersebut
dilakukan oleh Pemilik Sarana Apotik harus mendapat persetujuan dari Apoteker Pengelola
Apotik. Persetujuan tersebut cukup dibuktikan dengan surat yang ditandatangani atau turut
ditandatangani baik dalam bentuk akta dan/atau surat yang berkenaan dengan Pemilik Sarana
Apotik dan/atau Apoteker Pengelola Apotik.
3. Apoteker Pengelola Apotik menjamin untuk melakukan perpanjangan ijin – ijin yang
berkaitan dengan jasa Apoteker dan/atau pengelolaan Apotik sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Pasal 5
1. Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) pada setiap tahun ditetapkan
Bersama - sama oleh Apoteker Pengelola Apotik dan Pemilik Sarana Apotik.
2. Penyusunan tata laksana pengelolaan keuangan dilakukan bersama - sama Apoteker Pengelola
Apotik dan Pemilik Sarana Apotik.
3. Para pihak bersepakat bahwa penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB)
tahunan dan tata laksana pengelolaan keuangan dimaksud berturut - turut pada ayat 1 dan ayat 2
pasal ini dilakukan dengan mempertimbangkan kelancaran pelaksanaan pengelolaan Apotik dan
pelayanan kepada masyarakat.

Pasal 6
1. Apoteker Pengelola Apotik wajib menjalankan tugasnya selama apotik dibuka.
2. Apabila Apoteker Pengelola Apotik berhalangan hadir selama jam kerja apotik, maka
Apoteker Pengelola Apotik dapat menunjuk Apoteker Pendamping.
3. Bilamana Apoteker Pengelola Apotik dan Apoteker Pendamping berhalangan melakukan
tugasnya, maka Apoteker Pengelola Apotik dapat menunjuk Apoteker Pengganti. Penunjukkan
tersebut tunduk pada ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 1332/Menkes/SK/X/2002.
4. Apoteker Pengelola Apotik turut bertanggung Jawab atas segala tindakan dari Apoteker
Pendamping dan/atau Apoteker Pengganti.

Pasal 7
1. Dalam pengelolaan apotik ini wajib dibuat pembukuan yang sebaik - baiknya dan menjadi
tanggung jawab Apoteker Pengelola Apotik.
2. Setiap bulan Pemilik Sarana Apotik akan memberikan imbalan penghargaan jasa kepada
Apoteker Pengelola Apotik.

Pasal 8
1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak-
ditandatanganinya akta ini, dan dapat diperpanjang atas kesepakatan tertulis dari Para Pihak
dengan pemberitahuan terlebih . dahulu kepada masing - masing pihak. Selambat – lambatnya 1 (
satu ) bulan sebelumnya.
2. Perjanjian kerja sama ini berakhir karena :
a. Berakhirnya jangka waktu kerja sama;
b. Belum diperpanjang Surat Tanda Registrasi Apoteker;
c. Dicabutnya Surat Izin Apotik ( SIA ) atas nama Apoteker Pengelola Apotik oleh yang
berwajib, karena;
1) Melakukan pelanggaran peraturan perundangan dibidang farmasi ;
 2) Apoteker Pengelola Apotik berhalangan . menjalankan tugasnya lebih dari 2 ( dua )
tahun berturut turut.
3) Apoteker Pengelola Apotik meninggal dunia.
d. Apoteker Pengelola Apotik mengembalikan Surat Izin Apotik ke kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang.
3. Apabila terjadi hal sebagaimana dimaksud pada pasal 8 ayat ( 2 ) akta ini, masing – masing
pihak berhak mengakhiri kerja sama ini dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada pihak
yang lain secara tertulis, 3 ( tiga ) bulan sebelum serta segala sesuatu yang berhubungan dengan
pengunduran diri tersebut akan diselesaikan secara musyawarah.
4. Apoteker Pengelola Apotik Calon Pengganti di cari oleh Apoteker Pengelola Apotik dan/atau
Pemilik Sarana Apotik dan/atau secara bersama – sama oleh kedua belah pihak.
5. Apabila belum juga memperoleh Apoteker Pengelola Apotik Pengganti, maka Apoteker
Pengelola Apotik berhak menutup apotik dan menyerahkan Surat Izin Apotik ke Kantor Dinas
Kesehatan Kabupaten Tangerang.

Pasal 9
1. Apabila Apoteker Pengelola Apotik sudah menyerahkan Surat Izin Apotik kepada Kepala
Kantor Dinas Kesehatan, maka Surat Izin Apotik gugur demi hukum.
2. Pada saat Surat Izin Apotik gugur demi hukum, apotik tidak boleh lagi menjalankan fungsinya
sebagai pelayanan kesehatan dibidang farmasi.

Pasal 10
1. Segala sesuatu yang tidak atau tidak cukup diatur dalam akta ini akan diselesaikan dan diatur
oleh kedua belah pihak secara musyawarah.
2. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan diantara kedua belah pihak, yang tidak
dapat diselesaikan dengan cara seperti tersebut diatas, maka perselisihan tersebut dapat
diselesaikan oleh Badan Arbitrase, Badan Arbitrase ini terdiri dari :
a. 3 (tiga) Arbiter, yaitu masing – masing pihak mengangkat seorang Arbiter dan 2 ( dua )
orang Arbiter yang dipilih tersebut memilih seorang Arbiter.
b. Satu Arbiter yang ditunjuk bersama ( Arbiter Tunggal ) yaitu Pemerintah.