SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

No Telp. :

selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Perusahaan/Usaha :

Alamat :

No Telp :

Jenis Usaha :

Kapasitas Usaha/Produksi :

Fungsi Bangunan :

Luas Lahan : ….

Luas Bangunan :....

dengan dampak yang mungkin terjadi berupa:

1. Timbulnya sampah padat domestik dari aktivitas karyawan

2. Timbulnya air limbah dari kegiatan domestik
3. Gangguan lalu lintas
4. Berkurangnya resapan air hujan
5. Penggunaan energi listrik
6. Timbulnya keresahan masyarakat sekitar karena adanya kegiatan usaha
7. Obat kedaluarsa dan limbah medis / B3

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:

1. Terkait sampah
 a. Menyediakan tempat sampah dan TPS (Tempat Pembuangan Sampah
Sementara) yang memadai
b. Melakukan pemilahan sampah sesuai dengan jenis dan karakter sampah
c. Mengelola sampah secara 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
d. Tidak membakar sampah
e. Bekerja sama dengan masyarakat sekitar dan instansi terkait pengelola sampah
f. Menjaga kebersihan lingkungan

Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari.

2. Terkait limbah cair

a. Menyediakan septic tank untuk limbah tinja dan peresapan untuk limbah
domestik non-toilet
b. Menyediakan fasilitas MCK yang memadai atau menggunakan fasilitas yang ada
di lingkungan usaha
c. Tidak membuang air limbah secara langsung ke badan air
d. Menjaga kebersihan lingkungan

Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari.

3. Terkait lalu lintas

a. Menyediakan lokasi parkir yang memadai di depan usaha, yang dapat digunakan
oleh karyawan maupun pengunjung
b. Mengatur penempatan kendaraan dengan memasang tanda parkir dan tidak
menggunakan badan jalan untuk parkir
c. Menyediakan tenaga pengatur lalu lintas jika diperlukan

Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari.

4. Terkait resapan
a. Menanam pohon perindang di sekitar lokasi dengan jumlah sesuai kebutuhan di
lokasi
b. Membuat biopori atau sumur resapan dengan jumlah sesuai dengan kondisi

Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari.

5. Mematikan peralatan listrik yang sudah tidak digunakan

Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari.
6. Melakukan sosialisasi kepada masyarakat sekitar (bukti terlampir)
Pemantauan: pengamatan secara langsung saat sosialisasi.

Kami juga bersedia dan sanggup:

1. Memenuhi ketentuan teknis Intensitas dan Tata Bangunan sesuai IMB no <_____>
tanggal <_____>
 2. Menata taman, menanam pohon perindang, dan membuat sumur resapan air hujan atau
lubang biopori pada lokasi usaha/kegiatan
3. Mengurangi penggunaan plastik sekali pakai seperti kantong plastik, polysterina
(Styrofoam), dan sedotan plastik dalam operasional usaha/kegiatan di atas

Pada prinsipnya, kami bersedia untuk dengan sungguh-sungguh melaksanakan seluruh

Pengelolaan dan Pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia
untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Denpasar, 1 Desember 2021

Materai 10000

<Nama>

Lampiran:

1. Fotokopi Pemilik Apotek

2. Fotokopi IMB No <>
3. Fotokopi Sertipikat Tanah
4. Fotokopi Pembayaran PBB Terbaru dan NPWP
5. Fotokopi Surat Keterangan Sosialisasi Warga
6. Peta Lokasi dan Print Foto Lokasi
7. Fotokopi Surat Sewa Menyewa atau Pinjam Pakai (Disahkan Notaris)

1.