Anda di halaman 1dari 1

Surat Keterangan

Dengan ini saya :

Nama. :
Tempat/tgl lahir :
No. Ktp. :
Alamat. :

Memberikan izin kepada istri/suami saya :

Nama. :
Tempat/tgl lahir :
No. Ktp. :
Alamat. :

Untuk melakukan perjalanan wisata ke Melbourne Australia pada tanggal 12-18 Maret 2011, bersama
dengan anak saya (nama lengkap) dan menantu saya (nama lengkap).

Demikian surat izin ini saya buat agar digunakan sebagaimana mestinya untuk pengurusan Visa
Australia.

Madiun, 10 Februari 2011

Nama suami/istri pemberi keterangan

Anda mungkin juga menyukai