Nama. :
Tempat/tgl lahir :
No. Ktp. :
Alamat. :
Nama. :
Tempat/tgl lahir :
No. Ktp. :
Alamat. :
Untuk melakukan perjalanan wisata ke Melbourne Australia pada tanggal 12-18 Maret 2011, bersama
dengan anak saya (nama lengkap) dan menantu saya (nama lengkap).
Demikian surat izin ini saya buat agar digunakan sebagaimana mestinya untuk pengurusan Visa
Australia.