SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang Tua / Wali dari :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Umur :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui dan memberikan izin kepada anak saya untuk
mengikuti seluruh kegiatan KKN TEMATIK COVID-19 dan akan mentaati segala peraturan
yang berlaku.

Demikian surat izin saya buat dengan benar untuk dipergunakan sebaik baiknya dalam
rangka melengkapi persyaratan administrasi pendaftaran.

Purwokerto, 26 April 2020

Hormat Saya,
Orang Tua Mahasiswa