SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMONDOKKAN SANTRI/SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama sesuai KTP :
NIK :
Alamat :
Hubungan dengan Santri/Siswa :
Alamat :

Adalah benar orang tua/wali dari santri/siswa :

Nama :
NIK :
Nomor Registrasi :
Sekolah/ Jurusan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya bersedia memondokan anak saya di pondok pesantren Darussyifa YASPIDA Sukabumi.
Saya bersedia anak saya tidak di jenguk selama 40 hari terhitung sejak tanggal kedatangan
santri.
Saya bersedia mengikuti tata tertib/aturan yang berlaku di sekolah dan Pondok Pesantren
Darussyifa YASPIDA Sukabumi.
Demikian surta pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Sukabumi, Juli 2023

Petugas Penerimaan, Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000

…………………………………. ………………………………….